小梁切除术中不同可调整缝线对眼表的影响△

杨静　钟兴武　史贻玉　陈海波　邢建强



·临床交流·

小梁切除术中不同可调整缝线对眼表的影响△

杨静钟兴武史贻玉陈海波邢建强

目的利用格瓦拉眼表综合分析仪评估小梁切除术中角膜埋线式及角膜打结式调整缝线对眼表的不同影响。方法选取原发性闭角型青光眼患者100例(100眼),根据术中调整缝线的缝合方式随机分为2组：A组(角膜埋线组)和B组(角膜打结组),分别于术后1 d、1周、1个月、3个月行主观干眼症状问卷评分，利用格瓦拉眼表综合分析仪测定泪膜破裂时间(BUT)、泪河高度(TMH)及角膜荧光素钠染色评分(SCSF)。利用SPSS13.0统计软件进行统计学分析，数据采用随机区组设计的方差分析。结果术后1 d及1周A组的主观干眼症状评分、BUT、TMH及SCSF等指标均优于B组，差异有统计学意义(P<0.05)；术后1个月及3个月，2组间各项指标差异无统计学意义(P>0.05)。结论与角膜打结式可调整缝线相比，角膜埋线式可调整缝线在术后早期对眼表的影响更小。(中国眼耳鼻喉科杂志，2016，16：270-272)

眼表；可调整缝线； 小梁切除术

小梁切除术是抗青光眼术中最经典、常用的手术方式, 功能性滤过泡的形成是保证手术效果的必要条件。各种原因导致球结膜下成纤维细胞的增生和胶原产生，使滤过泡瘢痕化, 常导致手术失败。为了减少术后滤过道的瘢痕化及术后浅前房的发生, 近年来, 抗代谢药物和植入物的使用及可调节式缝线技术应运而生, 大大提高了手术成功率[1-2]。不同手术医师可有不同可调整缝线的缝合方式，我们利用格瓦拉眼表综合分析仪对比2种常用不同缝合方式对眼表的影响。

1　资料与方法

1.1资料2013年10月～2015年5月入住我院青光眼科的原发性闭角型青光眼患者100例(100眼)，滤泡均为Ⅰ型滤泡，根据调整缝线缝合方式分为2组。A组(角膜埋线组)：50例(50眼), 其中女性28例、 男性22例，年龄55 ～ 71岁, 平均(64.74 ±8.40)岁；B组(角膜打结组)：50例(50眼), 其中女性26例、男性24例, 年龄51 ～ 72岁, 平均(62.21 ±5.28)岁；2组年龄，差异无统计学意义(P>0.05)。病例排除标准：既往有全身结缔组织病及自身免疫性疾病者；合并高血压病及糖尿病者；合并眼部外伤、泪囊炎、高度近视、角结膜疾病及眼底疾病；近6个月曾使用可能影响泪膜功能的滴眼液者；近6个月曾服用糖皮质激素者；有眼部手术史及吸烟者；术后出现浅前房需加压包扎或行前房成形术者。

1.2术前药物治疗情况根据患者眼压情况，选择给予甘露醇静脉滴注，醋甲唑胺口服。所有患者均予以毛果芸香碱滴眼液、噻吗洛尔滴眼液及布林佐胺滴眼液局部滴眼，用药后眼压控制在21 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)以下。1.3手术方法手术均由同一技术娴熟眼科医师完成。常规洗眼消毒，2%利多卡因行球后注射麻醉，距上方角膜缘8 mm作结膜切口，分离筋膜，巩膜面烧灼止血，作3 mm×4 mm的1/2巩膜厚度的巩膜瓣至透明角膜内0.5 mm。巩膜下置丝裂霉素(2 mg/8 mL)3 min，以大量生理盐水冲洗。颞侧作角膜侧切口，切除1 mm×2 mm小梁及角巩膜组织，剪除部分周边虹膜。10-0尼龙线间断缝合巩膜瓣两角，距角膜缘1.5 mm间断缝合右侧巩膜垂直切口，左侧巩膜垂直切口置可调整缝线。具体缝合方法如下。A组(角膜埋线组)：自左侧近角膜缘处浅层透明角膜进针，潜行1 mm出针；自靠近巩膜切口左侧角膜缘进针，潜行穿过角膜缘；自巩膜切口左侧巩膜出针，距左侧角膜缘1.5 mm巩膜瓣进针。同侧巩膜出针，缝线在持针器上绕2圈后以跨越巩膜切口缝线为回头线打一个结锁定(如图1所示)。B组(角膜打结组)：自右侧角膜缘进针，近巩膜切口巩膜面右侧出针；距角缘1.5 mm巩膜瓣进针。同侧巩膜出针后附近巩膜进针；潜行穿过角膜缘浅层后出针，与角膜缘线尾打活结固定(如图2所示)。形成前房，间断缝合筋膜，连续缝合结膜，术毕涂典必殊眼膏。术后予以妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼4次/d，妥布霉素地塞米松眼膏涂眼每晚1次，玻璃酸钠滴眼液滴眼 4次/d。术后1～2周根据眼压及前房情况拆除调整缝线。

图1.　A组调整缝线缝合示意图

图2.　B组调整缝线缝合示意图

1.4指标测量分别在术前1 d，术后1 d、1周、1个月、3个月，对患者发放调查问卷，问卷内容为干眼主观症状问卷调查。干眼主观症状评分标准如下：未出现干涩感、异物感、烧灼感等计0 分；偶尔出现计1 分；间断出现轻度症状计2 分；持续出现明显症状计3 分。3 个主观症状相加得到干眼主观症状总评分，计分范围0～9 分。

利用格瓦拉眼表综合分析仪无创性测定。①泪膜破裂时间(break-up time, BUT): 正常值为10～45 s,<10 s 为泪膜不稳定；②泪河高度(tear meniscus height,TMH)：临界值为0.2 mm；③角膜荧光素钠染色评分(score of cornea fluorescein, SCSF)：将角膜分为4 个象限,每个象限为0～3分,无染色为0 分,1～30个点状着色为1 分,>30个点状着色但染色未融合为2分,出现角膜点状着色融合、丝状物及溃疡为3分。记录所有采集的数据以标准化信息录入数据库。

1.5统计学处理利用SPSS13.0统计软件进行统计学分析，年龄采用t检验，干眼指标采用随机区组设计的方差分析。

2　结果

术前1 d 2组干眼症状评分、BUT、TMH、SCSF相比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后 1 d及1周,A组干眼症状评分明显低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。术后1个月及3个月，2组差异无统计学意义，术后 3个月干眼症状基本消失(P>0.05)。术后1 d及1周，B组BUT较A组明显缩短，差异有统计学意义(P<0.05)。术后1个月及3个月2组BUT差异无统计学意义(P>0.05)。术后1 d及1周，A 组TMH明显高于B 组 ，差异有统计学意义(P<0.05)。术后1个月及3个月，2组差异无统计学意义(P>0.05)。术后 1 d及1周，B组SCSF明显高于A 组，差异有统计学意义(P<0.05)。术后 1个月及3个月2组差异无统计学意义(P>0.05)。

手术前后2组干眼症状:BUT、TMH及SCSF比较详见表1。

表1　术前1 d 2组各项干眼指标比较

3　讨论

复合式小梁切除术的目的是建立新的房水引流通道，使房水不断自滤过口向外渗透, 降低眼压, 避免高眼压进一步损害视神经, 挽救患者的视功能。降压效果取决于滤过量的大小, 而滤过量的大小又由巩膜瓣缝合张力决定：缝合过松, 术后早期往往会因滤过过畅而导致浅前房发生；缝合过紧, 滤过量有限, 导致滤过泡形成不佳, 眼压控制不理想。由于术中巩膜瓣缝合张力难以准确把握,不断有学者对巩膜瓣的缝合方式进行改良, 如从角膜缘进针的巩膜瓣缝合法、多根可调整缝线法、调整缝线线尾暴露于结膜面的方法或术后激光断线法等。已有研究[3]证明，小梁切除术造成结膜杯状细胞密度降低，影响术眼泪液的分泌量和分布,显著缩短BUT，降低泪膜稳定性，甚至能诱发干眼症。那么不同设计的小梁切除术对眼表的影响是否有区别呢？针对此疑问，我们对比了2种位于角膜的调整缝线缝合方式对眼表的影响，发现埋藏于角膜浅基质层的缝线对眼表的影响明显小于在角膜面打结固定的缝合方式，但是拆除调整线后两者无明显差别。

干眼症是一种多因素的眼表疾病。虽然轻度至中度的干眼不会影响视力,但是一些严重的干眼仍然可能出现视力下降，尤其是对于长期使用抗青光眼药物的患者，严重影响了其生活质量[4-5]。

多项研究[6-8]表明，影响泪膜的因素主要有以下几个方面。 ①术中的机械性损伤，如剪开球结膜并钝性分离Tenon 囊,术后缝线的刺激，尤其是位于角膜面的缝线，使结膜角膜组织受损, 影响杯状细胞的分泌，并影响泪膜黏液层对眼表面上皮的黏附能力, 使泪膜稳定性下降。②术前长期使用的抗青光眼滴眼液、术中使用的表面麻醉剂、术后使用的抗生素及激素性滴眼液，均含有防腐剂，都可对眼表上皮细胞产生持续毒性作用，从而影响泪膜功能[9-10]，泪液分布不均匀。③角膜侧切口,对角巩膜缘干细胞及结膜细胞造成损伤,导致黏蛋白分泌下降,泪膜不稳定性下降；同时角膜神经纤维阻断, 造成角膜知觉减退, 瞬目减少。④丝裂霉素C(mitomycin C,MMC)的直接毒性作用:研究[11-12]表明, MMC既可以通过破坏结膜杯状细胞和副泪腺,也可以直接损伤角膜上皮,引起角膜上皮糜烂、点状剥脱。⑤隆起的滤过泡破坏了眼表的规则性, 同时干扰了眼睑的瞬目功能,从而影响滤过泡邻近区域表面的泪膜分布,进而引起角膜干燥,眼表功能受损[13-15]。⑥角膜缘的可调整缝线，即使是打结固定的缝线同样可以破坏眼表的规则性，影响泪膜的均匀分布，同时加重了患者的异物感。术后第1天,TMH高于角膜埋线组,也与术后刺激症状重有关。相比之下，埋藏于角膜基质层的调整缝线对眼表的影响大大降低。

针对小梁切除术后干眼的防治措施有如下几个方面：①术前、术中、术后的用药,尽可能选用对眼表面上皮损伤较轻的滴眼液；在保证疗效的基础上,减少术后滴眼液的使用频率。②术中操作应轻巧,技术要熟练,尽可能缩短手术显微镜灯光对角膜的照射,减轻对眼表上皮组织的机械性损伤。③术中尽量采用对眼表影响较小的调整缝线缝合方式，如埋藏于角膜基质层或位于结膜面等。④术后常规使用人工泪液辅以治疗[16]。

眼表分析仪是一种新型的眼科检查技术，具有无创性、干扰小、能够直接观察睑板腺腺体，TMH测量和脂质层，准确计算BUT 等功能。我们利用格瓦拉眼表综合分析仪，全面精细检查眼表的每一部分，提供客观量化的全套干眼检查结果；并且检查过程突破传统方法，不需要药物、无刺激；在舒适的状态下快速完成所有检查，提高了结果的准确性和患者的依从性，为今后临床和科研提供了一种更加理想的干眼指标采集方法。

综上所述，角膜埋线式调整缝线在术后早期对眼表的影响更小，患者的刺激症状更轻。但与角膜打结式调整缝线相比，因角膜埋线式调整缝线仅在巩膜切口处打了一个双套环活结，所以缝线固定的牢固程度比角膜打结组要差。研究中发现角膜埋线组1例患者因缝线线结松脱，致术后早期滤过过畅，浅前房发生。另外，因为线结位于筋膜下，筋膜组织可能嵌入线环内，导致拆线困难，部分缝线无法有效拆除。2例患者缝线无法一次性有效拆除，需激光断线。因此，临床工作中，应该根据术者的技术水平，权衡利弊，选择更适合患者具体情况的可调整缝线。

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(本文编辑诸静英)

Influence of trabeculectomy with different adjustable suture on ocular surface

YANGJing，ZHONGXing-wu，SHIYi-yu，CHENHai-bo，XINGJian-qiang.

DepartmentofOphthalmology,HainanEyeHospital,ZhongShanOphthalmicCenter,SunYat-SenUniversity,Haikou570311，ChinaCorresponding author： YANG Jing, Email: yj19840116yj@163.com

ObjectiveTo compare the influence of cornea buried ligature and cornea knot for adjustable suture on ocular surface with Guevara ocular surface analyzer.MethodsOne hundred eyes from 100 patients with primary angle-closure glaucoma were studied. Patients were assigned into two groups randomly: group A (50 patients, 50 eyes) with cornea buried ligature and group B (50 patients, 50 eyes)with cornea knot. Score of dry eye symptoms (SDES)was recorded at 1 day,1 week, 1 month and 3 months postoperatively. Tear break-up time(BUT), tear meniscus height (TMH)and score of cornea fluorescein staining (SCSF)were examined with Guevara ocular surface analyzer. The results were analyzed by usingt-test with SPSS 17.0.ResultsSDES, BUT, TMH, SCSF of group A were significantly superior to those of group B at 1 day and 1 week postoperatively (P<0.05); however, there was no statistical difference at 1 month and 3 months postoperatively (P> 0.05 ).ConclusionsCompared with cornea knot，cornea buried ligature type of adjustable suture has less impact on ocular surface in the early postoperative period.(Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2016,16:270-272)

Ocular surface; Adjustable suture; Trabeculectomy

海南省自然科学基金(20158358)

中山大学中山眼科中心海南眼科医院眼科海口570311

杨静(Email：yj19840116yj@163.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2016.04.013

2015-10-10)