单纯疱疹病毒性脑炎合并急性视网膜坏死综合征临床分析

黄　刚，张　骥，周鑫华，吴晓牧



单纯疱疹病毒性脑炎合并急性视网膜坏死综合征临床分析

黄刚，张骥，周鑫华，吴晓牧

单纯疱疹病毒性脑炎(herpes simplex virus encephalitis,HSE)是最常见的中枢神经系统病毒感染性疾病，常导致大脑颞叶、额叶及边缘系统出血性坏死，故又称急性坏死性脑炎。而急性视网膜坏死综合征(acute retinal necrosis syndrome，ARN)是一种导致视力障碍甚至失明的视网膜炎，可在单纯疱疹病毒性脑炎急性期发生或脑炎后发生。ARN是重症HSE中较少发生的严重并发症之一，容易被忽视或误诊。现将我院2008年6月-2015年2月收治的6例单纯疱疹病毒性脑炎合并急性视网膜坏死综合征患者的病例分析报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料6例患者中男5例，女1例，年龄(38±10)岁，6例患者均有发热、精神异常、意识障碍；2例患者出现癫痫持续状态，持续使用安定控制癫痫神志处于镇静状态，1例患者狂躁给予氯丙嗪持续镇静，3例患者入院时就昏迷并且很快出现呼吸衰竭，使用呼吸机时间分别为12 d、15 d。6例患者均发现瞳孔改变，其时间在发病后4～12 d，平均6 d。6例患者均为双眼受累。

1.2方法6例患者均行脑电图、腰椎穿刺及头部核磁共振检查。脑脊液均作单纯疱疹病毒抗体检查。发现了瞳孔异常有3例及时作了眼底检查，3例未及时作检查(均为神志恢复后发现视力障碍才行眼底检查，分别为发现瞳孔异常后5 d、7 d、10 d行眼底检查)，1例作了相干光学断层扫描检查。

2　结　果

2.1检查结果脑脊液检查示：6例压力为130～350 mmH2O；生化检查：蛋白均增高，糖及氯化物正常；脑脊液细胞学提示：均以淋巴细胞为主，有2例患者可见少量的红细胞；脑脊液均作单纯疱疹病毒IgM抗体检测有4例阳性，2例阴性(见表1)。脑电图示：广泛异常脑电图(在额叶、颞叶大量弥漫性慢波)。头部MRI+强化检查示：病变主要集中在额叶、颞叶海马、岛叶等，以皮质为主，部分病灶及脑膜强化(见图1)。发现瞳孔改变后请眼科会诊查看眼底提示：2例因玻璃体浑浊未能窥入，其余4例眼底示双眼视盘边界不清，视网膜及视乳头水肿，视网膜坏死并少量出血，诊断为急性视网膜坏死，由于神志不清无法配合，6例患者均未行眼底造影，有1例神志清楚后行了相干光学断层扫描检查示：双眼眼底可见视网膜结构紊乱，分层不清，视网膜外层信号减弱或消失，层间见异常囊样低信号反射区，视网膜厚度变薄。

2.2治疗依据患者临床表现、脑脊液检查结果以及头部MRI检查结果显示额叶、颞叶受累，临床诊断支持单纯性疱疹病毒性脑炎，但6例患者有4例有单纯疱疹病毒IgM抗体检测阳性支持，所有患者给予抗病毒(4例为阿昔洛韦，2例为更昔洛韦)治疗，其他治疗包括抗癫痫、呼吸支持、镇静、营养支持等治疗。ARN诊断后给予甲强龙1 g/d ×5次冲击治疗及鼠神经生长因子肌肉注射。

2.3预后随诊6 m，6例患者生活可以自理，智力基本正常，精神行为异常也完全恢复。2例患者双眼完全失明，3例双眼只有光感，1例双眼视力0.1。6例患者均未发生视网膜脱离。

3　讨　论

急性视网膜坏死综合征是一种眼部综合征，包括急性葡萄膜炎、玻璃体炎、边界清晰的融合性视网膜坏死病灶，闭塞性视网膜血管病变等表现[1]。1971年Urayama[2]首先报道了一组单眼发病病例，以后Young等[3]又报道了多组双眼病例。急性视网膜坏死综合征呈爆发性起病，进展迅速，即使积极治疗，预后也不理想，常因晚期发生严重并发症如视网膜脱离、缺血性视神经病变等导致失明。急性视网膜坏死的病因直到1982年被Culbertson等[4]发现并首次证实患眼视网膜内存在嗜酸性核内包涵体-疱疹病毒颗粒。随着聚合酶链反应(polymerase chain reaction，PCR)的普及，国外陆续发现水痘-带状疱疹病毒，单纯疱疹病毒l型和Ⅱ型，巨细胞病毒等均可引发疾病。近几年来陆续有报道病毒性脑炎合并急性视网膜坏死综合征的报道，有一部分为单纯疱疹病毒性脑炎。

病毒性脑炎(viral encephalitis，VE) 是常见的中枢神经系统感染性疾病，其高致死率和高致残率对人类健康均造成严重威胁。目前国内外报道的可引起脑炎的病毒已超过100种，其中单纯疱疹病毒性脑炎最为常见[5]，单纯疱疹病毒性脑炎是由单纯疱疹病毒侵及大脑颞叶、额叶及边缘系统等脑组织并引起出血坏死和(或)变态反应性损害。预后取决于疾病的严重程度和治疗是否及时。未经抗病毒治疗或治疗不及时，其死亡率可高达60%～80%。随着近年对该病的认识，目前诊断为病毒性脑炎均会常规使用阿昔洛韦或更昔洛韦抗病毒治疗，改善了单纯疱疹病毒性脑炎的预后。单纯疱疹病毒性脑炎合并ARN临床少见，疱疹病毒在脑-视网膜间传播是ARN的病因[6]，即脑组织中的疱疹病毒可逆行传播到视网膜引起血管炎和视神经炎，也可通过CSF传播到视神经。

目前急性视网膜坏死综合征诊断主要依据1994年美国葡萄膜炎协会制定的诊断标准[7,8]：(1)显著的玻璃体混浊；(2)一个或多个视网 膜坏死病灶，位于周边，边界清楚且病变环周进展； (3)阻塞性血管病变及前葡萄膜炎；(4)未经抗病毒治疗，病情迅速进展。但其早期由于疾病发展快，中重度玻璃体炎症，影响眼底检查，另外单纯疱疹病毒性脑炎往往病情重，容易出现癫痫持续状态、精神异常、甚至昏迷等，导致神志不清不能早期发现急性视网膜坏死的临床表现，故给早期诊断及鉴别带来困难。目前对急性视网膜坏死缺乏有效治疗，预后差，但早期发现、治疗可能减少视网膜剥离发生的几率。

表1　6例患者脑脊液检测结果

*为皱缩的红细胞

在中国知网上检索此类文献报道发现病毒性脑炎或单纯疱疹病毒性脑炎合并ARN的病例大多数都是重症患者并有神志或精神障碍，导致了早期诊断ARN变得困难，大多数是出现了瞳孔变化(视力损害严重才会出现瞳孔变化)才意识到ARN，这往往错过了早期发现ARN，因此病毒性脑炎或单纯疱疹病毒性脑炎合并ARN患者视力损伤严重，预后很差，大部分失明或只有光感。而且还发现病毒性脑炎或单纯疱疹病毒性脑炎合并ARN患者均为双眼受累。

本组6例患者临床总结如下：(1)均诊断为单纯疱疹病毒性脑炎，病情严重，均出现了神志或精神障碍；(2)本组患者均病情危重，因癫痫持续状态导致神志障碍、精神行为异常甚至昏迷，导致患者视力改变不能及时发现，耽误了治疗，视力恢复极差(5例失明或只有光感，1例视力0.1)；(3)本组患者中在神志异常的情况下均发现了患者瞳孔异常变化，有3例被忽视了(当时怀疑病毒影响脑干的动眼神经核所致故被忽视了)，患者神志恢复后才发现，另外3例发现瞳孔异常变化即行了眼底检查考虑ARN；(4)本组患者均在脑炎急性期出现了双眼受累和文献报道[2]及检索的数据相一致，即脑炎合并ARN患者中，单眼受累多于双眼受累，其中单眼受累多脑炎数年后发生，而在脑炎急性期发病多为双眼受累[9]；(5)在入院后怀疑脑炎后均给予了阿昔洛韦或更昔洛韦抗疱疹病毒治疗，但仍然出现急性视网膜坏死，原因可能是患者免疫力低下而且病毒感染到入院时间较长导致了病毒大量繁殖或发病早期就有大量的病毒感染，导致病情重而且在使用抗病毒治疗的情况下仍出现急性视网膜坏死；(6)本组患者先后给予激素治疗后，视力改善不理想，但随访6例患者均未出现视网膜剥脱。因此，积极的治疗对视力的改善效果不明显，但可以减少后期的视网膜剥脱导致完全失明，与文献相一致[6,10]。

综上所述，单纯疱疹病毒性脑炎合并急性视网膜坏死综合征常发生在重症患者，患者的神志及精神问题导致了及时发现急性视网膜坏死变得很困难，另外不及时治疗患者可能发展为视网膜剥脱导致失明，早期诊断治疗相当关键，因此临床医师特别是神经科医师要熟悉掌握HSE合并ARN的临床表现及体征，定期通过眼底镜观察患者的玻璃体及视网膜必要时请眼科医师协助，才能早期发现及诊断ARN，为及时治疗提供帮助，减轻患者视力的损害。

[1]明月,庞利民,吴雅臻,等.急性视网膜坏死31例临床分析[J].中华实用眼科杂志,2002,20(9):688-690.

[2]Urayama A,Yamada N,Sasaki T,et al.Unilateral acute uveitis with retinal periartertis and detachment[J].Jpn J Clin Ophthalmol,1971,25:607-619.

[3]Young NJ,Bird AC.Bilateral acutc retinal necrosis[J].Br J Ophtllalmol,1978,62(9):581-590.

[4]Culbertson WW,Blumenkrenz MS,Haines H,et al.The acute retinal necrosis syndrome.part 2:Histopathology and etiology[J].Ophthalmology,1982,89(12):1317-1325.

[5]Whitley RJ,Gnann JW.Viral encephalitis：familiar infections and emerging pathogens[J].Lancet,2002,359(9305):507-513.

[6]王兴邦,李娜,尹森,等.单纯疱疹病毒性脑炎合并急性视网膜坏死综合征1例报告[J].临床神经病学杂志，2014,27(6):408.

[7]Holland GN.Executive Committee of the American Uveitis Society：standard diagnostic criteria for the acute retinal necrosis syndrome[J].Am J Ophthalmol,1994,117(5):663-667.

[8]孙冉,彭晓燕,侯明勃.病毒件脑炎合并急性视网膜坏死 10例的临床特征[J].中华眼科杂志,2015,51(3):202-206.

[9]韩春玉,杨秀芬,康智敏,等.病毒性脑膜脑炎合并急性视网膜坏死临床特点(附病例报告1例)[J].临床和实验医学杂志,2015,14(18):1569-1571.

[10]白鸽,贾丽景,何禄艳,等.单纯疱疹病毒性脑炎合并急性视网膜坏死1例[J].中华神经科杂志,2013,46(8):574-575.

A、B为DWI；C、D为FRAIR；可见左侧额叶、颞叶及边缘叶、右侧颞叶海马可见异常信号影;E为强化：病灶未强化

1003-2754(2016)02-0170-02

R512

短篇与个案报告

2015-12-16；

2016-01-29

(江西省人民医院神经内科，江西 南昌 330006)

吴晓牧，E-mail：wuxm79@163.com