MRI阴性的抗LGI1相关抗体边缘性脑炎诊治体会(附1例报告)

郗红艳，韩敬哲，朱建国，康志雷



MRI阴性的抗LGI1相关抗体边缘性脑炎诊治体会(附1例报告)

郗红艳1，韩敬哲1，朱建国1，康志雷2

抗富亮氨酸胶质瘤失活1蛋白(leucine-rich glioma inactivated 1，LGI1)抗体脑炎是近几年被认识的一种边缘性脑炎，其临床主要表现为认知功能障碍、多种形式的痫性发作、精神行为异常和低钠血症，很少并发肿瘤，大多数患者免疫抑制剂治疗有效。现将我科收治的1例LGI1相关抗体边缘性脑炎患者报道如下。

1　临床资料

患者,女性，56岁。主因“反应迟钝、记忆力障碍6 m”入院。6 m前，患者“受刺激后”出现反应迟钝、记忆力障碍，以近记忆损害为主，伴一过性发热、精神异常、脾气暴躁，偶有幻视、幻听，持续约1～2 d缓解，遗留有记忆力障碍及反应迟钝，夜间偶伴肢体不自主抽动(具体描述不详)，无明显肢体活动及意识障碍。既往糖尿病2 y，血糖控制欠佳。入院查体：生命体征平稳，心肺腹未见明显异常。神经系统查体：神清语利，反应迟钝。近记忆力、计算力、理解力、空间定位能力下降，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，双侧额纹、鼻唇沟对称，伸舌居中，四肢肌力、肌张力正常，双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射对称存在，双侧巴士征阴性。辅助检查：血、尿、便常规及凝血4项未见异常。血生化提示血糖、血脂偏高；钠134.5 mmol/L，氯96.6 mmol/L。甲状腺功能未见异常。术前4项未见异常。脑脊液常规、生化未见异常。免疫、肿瘤序列未见异常。动态脑电图示：异常动态脑电图，清醒期慢波；睡眠期，睡眠脑波周期性变化不明：脑波频率变慢，双侧额、颞区可见阵发性中-高幅2～4 Hz慢波；睡眠期，睡眠脑波周期性变化不明显。胸部CT示：右上肺及左下肺胸膜下小结节。腹部彩超：考虑脂肪肝，未见明显占位性病变，建议患者定期复查。甲状腺超声结果回报：甲状腺右叶囊性回声伴钙化。乳腺超声示：双乳腺体层未见明显占位。腹部CT未见明显异常。盆腔强化CT示：子宫肌层占位，考虑肌瘤。头部MRI：左侧小脑腔隙性梗死，两侧额顶叶脑白质少许慢性缺血灶(见图1)。

脑脊液LGI1抗体阳性，血清抗Hu抗体阳性。最终明确诊断抗LGI1相关抗体脑炎，给予甲强龙及静注人免疫球蛋白免疫抑制、营养神经等治疗，患者近记忆力、理解力、空间定向力恢复正常，仍计算力减退。患者各项辅助检查未发现占位性病变，患者家属拒绝行全身PET检查及进一步肿瘤筛查，出院。

2　讨　论

边缘性脑炎(limbic encephalitis,LE)是近年来才被认识的一种累及大脑边缘系统的重症脑炎，以海马、海马旁回、杏仁核、岛叶及扣带回皮质等结构(也可累及其他部位，如脊髓、脑干等)受累为主，多由病毒感染、免疫等因素导致，急性或亚急性起病，临床表现以癫痫发作、精神行为异常和近记忆缺失为主要特点的自身免疫性脑炎。其中抗富亮氨酸胶质瘤失活1蛋白(LGI1)抗体脑炎约占自身免疫性脑炎的30%左右，发病率较高[1]。LGI1为突触前膜分泌的糖蛋白，通过控制突触前的钾通道及突触后的-氨基羟甲基恶唑丙酸受体AMPAR进而影响突触的传递[2]。该类疾病一般不伴发恶性肿瘤，血清及脑脊液中可发现抗LGI1抗体，对免疫抑制剂相对敏感，临床预后较好[3～4]。

该疾病的诊断主要依靠典型症状、体征、辅助检查，其中头部MRI、血清、脑脊液LGI1抗体检测，具有较高的临床价值。LGI1抗体脑炎临床表现以癫痫发作，认知功能障碍和精神行为异常为主。其中，癫痫发作既可以表现为全面性发作，也可表现为局限性发作，最具特征性的是面-臂肌张力障碍发作，表现为短暂的少于3 s的累及面-肩膀-手臂的不自主运动，与LGI1抗体阳性边缘系统脑炎高度相关[5]。

多数患者伴急性或亚急性起病的认知功能障碍，其中以近记忆损害最为明显，计算力、理解力、定向力均可伴发。此外还可以表现为精神行为异常(打人、骂人、脾气暴躁、性格改变等)、睡眠障碍、自主神经功能异常、神经性肌强直等。影像学表现以磁共振T2及Flair序列相对明显，其中由于边缘系统在颅内的特殊位置，去除脑脊液信号的Flair成像，对病变信号最为敏感。Flair序列上可显示双侧海马区高信号，少数患者仅显示一侧海马区信号异常或MRI正常，除颞叶内侧最常被累及外，基底节区也可受累[2]。

在疾病早期，因血脑屏障尚未破坏，病灶可表现为无强化、或轻微强化，特征性不大，但可除外其他占位性疾病。PET及PWI可表现为病灶区域的高灌注、高代谢。该患者磁共振无异常发现。低钠血症在LGI1抗体阳性边缘系统脑炎中比较常见，多数患者可出现难以纠正的顽固性低钠血症，具体原因不详，该患者可见血清钠降低。脑脊液检查缺乏特异性。脑电图表现同样缺乏特异性，可表现为受累区域的癫痫样放电及慢波[6]，单纯依靠脑电图临床定性难度较大，但可以指导临床定位，尤其是影像学阴性LGI1抗体脑炎患者。该患者脑电图显示：脑波频率变慢，双侧额、颞区可见阵发性中-高幅2～4 Hz慢波，定位于双侧额叶、颞叶，符合LGI1抗体脑炎表现。

血清及脑脊液LGI1抗体阳性为检测本病的特异性指标，有文献报道抗体滴度随临床症状的缓解而逐渐下降[7]。该患者脑脊液LGI1抗体阳性，最终明确诊断。

该患者以急性认知功能障碍起病，病史相对较长，反复就诊于多家医院，均未明确诊断。随着医学影像学的发展，影像学技术在疾病的诊治过程中的作用越来越重要，临床医师对影像学过度依赖，尤其神经科医师对MRI的依赖程度最为严重。该患者伴有严重的神经功能缺损症状，但头部MRI阴性，相关辅助检查均无特异性发现，无法明确定位，曾经一度使我们的诊断过程陷入困境。患者认知功能障碍，多由皮质认知功能区、皮质间纤维联系及神经递质受累所致。

该患者以记忆力、计算力、空间定位能力减退等认知功能障碍为主要表现，伴精神异常、肢体抽搐，考虑广泛皮质受累，以额、颞叶受累可能性较大。

通过病例分析，考虑定位于双侧额、颞叶，最终结合患者脑电图表现明确定位双侧额叶、颞叶(边缘系统)。随着医学影像技术的发展，通过影像学定位已成为众多神经科医师的常态，众多临床医师沦为辅助检查医师，忽略了神经内科病例分析的重要性。累及边缘系统的疾病相对局限，包括单疱病毒性脑炎、HIV脑病、神经梅毒、桥本氏脑病、SLE中枢神经系统损害、边缘性脑炎等。通过相关辅助检查，除外其他疾病，高度提示边缘性脑炎。考虑到国内开展自身免疫性脑炎抗体检测的医院较少，费用高昂，外检程序繁琐，该患者反复就医均未明确诊断，对医生缺乏信任，故选择合适的外检时机对临床医师也是一个巨大的考验。最终该患者明确诊断为LGI1抗体脑炎，行相关肿瘤筛查未发现占位病变。

神经影像技术为神经科医师提供巨大帮助，但是无论何时都不能忽视神经病例分析的重要性，减少不必要检查，避免沦为辅助检查医师。临床遇到神经功能缺损和影像学表现不一致的情况要考虑到该疾病的可能性。

[1]Lancaster E,Martinez-Hernandez E,Dalmau J.Encephalitis and antibodies to synaptic and neuronal cells surface proteins[J].J Neurology,2011,77(2):179-189.

[2]Shin YW,Lee ST,Shin JW,et al.VGKC-complex LGI1-antibody encephalitis clinical manifestations and response to immunotherapy[J].J Neuroimmunol,2013,265(1):75-81.

[3]郑艺明,孙葳,王朝霞，等．富亮氨酸胶质瘤失活1蛋白自身抗体相关边缘性脑炎1例[J].北京大学学报 医学版,2014,(4):646-649．

[4]金丽日,柳青，任海涛，等．富亮氨酸胶质瘤失活1蛋白抗体阳性边缘系统脑炎1例临床特点[J].中华神经科杂志,2013,46(7):461-464．

[5]Andrade DM,Tai P,Dalmau J,et al.Tonic seizures:diagnostic clue of anti-LGI1 encephalitis[J].J Neurology,2011,76 (15):1355-1357．

[6]Irani SR,Michell AW,Lang B,et al．Faciobrachial dystonic seizures precede LGI1 antibody limbic encephalitis [J].Ann Neurol,2011,69 (5):892-900.

[7]Irani SR，Mivhell AW，Lang B，et al．Faciobrachial dystonic seizures precede LGI1 antibody limbic encephalitis[J].Ann Neurol，2011，69(5):892- 900．

图1T1(A)、T2(B)、Flair(C)序列显示边缘系统均无异常信号，DWI(D)可见左侧小脑弥散受限，考虑腔隙性脑梗死(箭头所示)

1003-2754(2016)02-0181-02

R512.3

2015-10-27；

2015-11-29

(1.衡水市哈励逊国际和平医院神经内科,河北 衡水 053000;2.衡水市哈励逊国际和平医院磁共振室,河北 衡水 053000)

朱建国，E-mail:hyzhjg126.com