Niagara瀑布样T波改变原因分析

冯旭　吴红光

Niagara瀑布样T波改变原因分析

冯旭吴红光

Niagara瀑布样T波是由美国哈佛医学院Hurst教授于2001年命名，是指常见于脑血管意外等患者的一种形态酷似美国与加拿大交界处的Niagara瀑布的巨大倒置T波。其发生机制与交感神经过度兴奋有关[1]，引起T波形态改变和Q-T间期明显延长，常伴随恶性心律失常发生，值得临床医师重视。现将我院2例因医源性并发症引起的Niagara瀑布样T波改变的特殊病例进行分析，旨在引起临床医师的重视。

1　临床资料

例1患者女性，83岁。既往有高血压病史。因咳嗽、咳痰伴发热1周入院。体检：体温37.5℃，脉搏86次/min，呼吸20次/min，血压97/56mmHg，神志清，颈软，心率86次/min，律齐，两肺呼吸音粗，两下肺可闻及湿性啰音，腹平软，肝脾未及，四肢肌张力正常，巴氏征阴性。辅助检查：白细胞29.4×109/L，中性粒细胞百分比95.2%，C反应蛋白（CRP）81.4mg/ L，B型脑钠肽（BNP）243ng/L，血钾3.20mmol/L；胸部CT示两侧中下肺感染灶，心脏横径增大；超声心动图示左心房扩大，二尖瓣、主动脉瓣均中度反流，中度肺动脉高压伴三尖瓣中度反流，左心室顺应性下降。入院后予以静脉滴注盐酸莫西沙星针400mg/d联合他唑巴坦钠/哌拉西林钠针4.5g/8h抗感染，并进行补钾、化痰等对症支持治疗。入院第3日心电图（图1）示窦性心律，约83次/min，P-R间期约190ms，ST段于V4～V6近水平型压低0.05mV，T波于V1～V5不对称、巨大倒置（V2～V4振幅＞1.0mV），Q-T间期延长562ms，Q-TC间期660ms。血钾3.03mmol/L，治疗上继续补钾、予停用盐酸莫西沙星针。入院第4日复查心电图（图2）示V1～V5T波倒置稍变浅，双肢对称，Q-T间期及Q-TC间期较前有较明显缩短（分别为464ms、542ms）；血钾2.50mmol/L。入院第10日复查心电图（图2）示T波形态进一步改善：胸导联T波开口及顶部宽度均较前明显变小，Q-T间期及Q-TC间期进一步缩短（分别为404ms、487ms）。

图1患者入院第3日的心电图。

图2患者入院第4日（A）及第10日（B）的心电图。

例2患者女性，87岁。既往有高血压病史。因咳嗽伴发热1周入院。体检：体温36.7℃，脉搏86 次/min，呼吸20次/min，血压107/46mmHg，神志清，颈软，心率86次/min，律齐，两肺呼吸音清，可闻及散在湿性啰音，腹平软，肝脾未及，四肢肌张力正常，巴氏征阴性。辅助检查：白细胞12.2×109/L，中性粒细胞百分比81.0%，CRP 284.6mg/L，血钾3.85mmol/ L；胸部CT示两肺感染、纤维灶；头颅CT示老年性脑改变，轻度脑白质疏松，伴多发腔隙灶；超声心动图示左心室收缩功能正常，左心室顺应性下降。门诊予静脉滴注盐酸莫西沙星针400mg/d联合头孢哌酮钠舒巴坦钠针3.0g/8h抗感染2d，入院后维持上述抗感染治疗方案并予化痰等对症支持治疗。入院第2日心电图（图3）示窦性心律，频率70 次/min，P-R间期180ms，T波于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF及V1～V6均呈宽口、不对称倒置或巨大倒置（部分T波振幅＞1.0mV），伴随Q-T间期延长达605ms，Q-TC间期664ms。回病房继续使用莫西沙星针400mg后于当日下午复查心电图示T波开口继续增大，顶部变圆钝，Q-T间期达650ms，Q-TC间期达686ms。停用盐酸莫西沙星针后再多次复查心电图，其胸导联T波的演变：第3日T波倒置开口较前明显缩小，Q-T间期580ms，Q-TC间期584ms；入院第4日和第10日T波形态与之前相比进一步变小，Q-T间期及Q-TC间期分别为480ms、483ms与385ms、438ms（图4）。

图3患者入院第2日的心电图。

图4患者入院第2日上午（A）、第2日下午（B）、第3日（C）、第4日（D）及第10日（E）的心电图。

2　讨论

Niagara瀑布样T波其心电图特点为：（1）T波巨大倒置，振幅多数＞1.0mV，常出现在胸导联，集中在中胸及左胸V4～V6，也可出现肢体导联。而在aVR、V1、Ⅲ可存在宽而直立的T波；（2）T波演变迅速，可持续数日后自行消失；（3）T波宽大畸形，开口及顶部都增宽，最低点常呈钝圆形；（4）不伴有ST段的偏移及病理性Q波；（5）Q-TC间期显著延长，常延长20%或更多；（6）U波振幅＞0.15mV；（7）常伴有快速性室性心律失常出现[1]。其常见于各种中枢神经系统病变的急性期（尤其是蛛网膜下腔出血、脑出血）、持续时间较长的阿斯综合征后、急腹症、外科手术后、肺栓塞等可引发交感风暴的疾病。同时，国内的杜振伟等[2]曾报道过低血钾致酷似Niagara瀑布样T波改变。

本文2例患者的心电图表现符合Niagara瀑布样T波的特点，但其均无新发的脑血管事件，且未发现其他如急腹症、肺栓塞等常见可引发交感风暴的疾病；同时例1血钾水平的波动与心电图T波的演变并不一致，例2多次测血钾均正常，故血钾并非是本文2例患者心电图改变的主要原因；在排除了上述常见可引发Niagara瀑布样T波的原因之后，尚需注意临床上可致Q-T间期延长药物的影响。该两例患者均因肺部感染入院，且均予静滴盐酸莫西沙星针常规剂量400mg/d抗感染治疗，而莫西沙星可通过微弱阻滞快速激活钾离子通道而预期产生Q-TC间期轻度延长[3]。两例患者均在使用莫西沙星数日后心电图示Niagara瀑布样T波改变；撤除莫西沙星之后，次日心电图即示T波形态发生明显改善，Q-TC间期亦明显缩短；尤其是例2，其入院第2日继续使用莫西沙星，当日下午可见T波进一步变宽、顶部变圆钝，Q-TC间期进一步延长，故考虑该两例Niagara瀑布样T波的发生与莫西沙星的使用存在高度相关。同时两者入院时血压均低于既往水平，尚不能完全不排除因急性感染、血容量不足及呼吸功能不全等病理生理改变可能引发的交感神经系统过度兴奋而共同影响T波形态。

T波代表心室肌复极，无论何种原因所致的Niagara瀑布样T波，其异常宽大倒置且不对称的T波及其显著延长的Q-T间期均提示心室肌复极不均匀及复极时间显著延长，进而可能导致恶性心律失常的发生，如尖端扭转型室性心动过速（TdP），而该两例患者尚存在着其他多种引发TdP的相关因素，如高龄、女性、心脏疾病、低血钾（例1）等[4]，故及时停用莫西沙星是必要的。

综上所述，心电图示Niagara瀑布样T波的表现，除需高度警惕新发的脑血管意外之外，尚需注意莫西沙星等可致Q-T间期延长的药物的影响。同时对于老年社区获得性肺炎患者，在使用莫西沙星时应注意监测心电图，及时进行风险效益评估；尽管每日给予莫西沙星常规剂量400mg，可使健康受试者Q-TC间期延长约15ms，这种轻微的延长对大多数人是安全的[5]，但近年国内已有多例莫西沙星致TdP的个案报道，故一旦出现Niagara瀑布样T波或Q-T间期异常延长，应及时停用，避免发生恶性心律失常而危及生命。

[1]郭继鸿.Niagara瀑布样T波[J].临床心电学杂志,2001,10（4）∶233-239.

[2]杜振伟,潘子星.低血钾致酷似Niagara瀑布样T波改变[J].中国心血管病研究杂志,2004,2（7）∶542.

[3]曹国英,张菁,奚悦文.全面QT/QTc研究方法在喹诺酮类抗菌药物中研究的进展[J].中国感染与化疗杂志,2014,14（3）∶262-265.

[4]中华医学会心血管病学分会心律失常学组,中华心血管病杂志编辑委员会，中国心脏起搏与心电生理杂志编辑委员会.获得性长QT间期综合征的防治建议[J].中华心血管病杂志,2010,38 （11）∶961-969.

[5]Malik M,Hnatkova K,Schmidt A,et al.Electrocardiographic QTc changes due tomoxifloxacin infusion[J].JClin Pharmacol,2009,49 （6）∶674-683.

（本文编辑：马雯娜）

325000浙江省温州市中心医院心电图室

冯旭，E-mail：fxsimon0115@qq.com

（2015-09-25）