束支折返性室性心动过速成功消融1例

林佳选　陈小锋　陈延茹　黄晓芳　李岳春　林加锋

束支折返性室性心动过速成功消融1例

林佳选陈小锋陈延茹黄晓芳李岳春林加锋

国外文献报道的束支折返性室性心动过速（BBR-VT）通常发生在扩张型心肌病、缺血性心肌病、瓣膜性心脏病、肥厚型心肌病等器质性心脏病的基础上。BBR-VT国内少有报道,姚焰等[1]报道BBR-VT 2例，均确诊为扩张型心肌病。张劲林等[2]报道1例无明显器质性心脏病的BBR-VT。我院收治1例少见的无明显器质性心脏病的BBR-VT并经射频导管消融（下称消融）右束支成功终止室性心动过速（VT），现报道如下。

患者男性，17岁。因心悸、胸闷、乏力2d入院。心电图检查为持续性VT，经电复律2次可暂时转复为窦性心律，但持续1～2个心动周期后又发作持续性VT入院。入院时心电图（图1）示持续性VT，其QRS波群呈完全性左束支传导阻滞（CLBBB）形态，时间0.13s，在Ⅰ、Ⅱ、aVF及V5～V6主波向上呈R型，aVR、V1主波朝下呈QS型，aVL呈qr型，Ⅲ呈rs型，V2～V4呈rS型，胸导联移行在V4～V5。入院后血清电解质、心肌酶谱、出凝血时间、X线胸片、超声心动图等检查均未见明显异常。临床诊断：持续性VT。决定行消融治疗。

患者入院后经适当的术前准备，于入院第3天在三维标测系统指导下行心脏电生理检查及消融术。在穿刺前对VT进行仔细观察发现，在一系列宽的QRS波群中，偶可见窄的QRS波群，其形态呈室上性（未见RBBB），其前可见P波，考虑为窦性心律夺获心室（图2箭头示）。常规穿刺右颈内静脉放置冠状静脉窦导管，穿刺右股静脉置冷盐水灌注消融导管于右心室进行标测与消融，在右心室建模及标测过程中，消融导管碰撞右束支时出现一过性完全性右束支传导阻滞（CRBBB）同时终止VT（图3），此时回顾性分析VT终止前的腔内电图发现，其V波前可见右束支电位，右束支中段电位领先体表心电图QRS波群-30ms，其近段电位领先体表心电图QRS波群-42ms（图4）。此时考虑为BBR-VT，右束支为顺传支，左束支为逆传支，决定行右束支消融终止VT。将消融导管重新置于右束支中段处进行拖带标测，其QRS形态与自发VT有所不同，但PPI-2ms（图5A），考虑此处为VT的折返环，X线影像及三维标测提示此处位于右心室间隔中段中上部，V波前可见右束支电位（图5B及图6箭头示）。以此处为靶点，预设能量30W、温度43℃，阻抗150Ω，冷盐水灌注速度17ml/min试放电，约9sVT消失的同时出现CRBBB（图7），巩固放电90s。此后，为明确消融靶点与右侧希氏束的距离及窦性心律时H-V间期是否延长，对右侧希氏束进行标测（图8），结果提示窦性心律时H-V延长为63ms，有效靶点在右侧希氏束正前方约5cm的右心室间隔处。术后反复右心室S1S1、S1S2、S1S2S3（包括静脉滴注异丙肾上腺素后）刺激未能诱发VT。术后持续心电监测48h未见VT。术后3月随访无复发，但遗留CRBBB。

讨论特发性室性期前收缩（PVCs）和VT是临床最常见的室性心律失常，其最常见的起源为右心室流出道（RVOT），其次为左心室流出道（LVOT）、房室环（三尖瓣环、二尖瓣环）、左心室间隔部、主肺动脉干等，消融安全有效。有关左心室间隔部、LVOT、心大静脉远端移行区、三尖瓣环、右心室间隔部、邻近二尖瓣环心内膜与心外膜PVCs/VT的消融治疗及心电图特征我们已经作了相关的研究和报道[3-10]。

心室流出道室性心律失常的心电图特征及消融治疗国内外已有许多报道，而右心室非流出道室性心律失常国内外报道较少，我们也作了一些研究[3，6，9]。BBR-VT较罕见，多见于中老年男性扩张型心肌病患者，年龄多在50～70岁，BBR-VT是人类心室折返激动中唯一明确具有折返环路的VT，Mehdirad等[11]将BBR-VT分为3类，A型：冲动经由左束支逆传而经由右束支顺传引起心室激动，其QRS波群呈LBBB图形；B型：冲动经左束支的一根分支逆传，而经由另一根分支顺传，即分支性折返激动，其QRS波群呈RBBB图形；C型：其折返环传导方向和A型正好相反，逆传经由右束支而顺传激动经由左束支，其QRS波群呈RBBB图形。本例为持续性VT无休止发作，VT发作时呈LBBB形态，电生理特点符合上述分型中的A型：（1）窦性心律时基础H-V间期延长；（2）心动过速时，每个V波前有右束支电位，右束支间期近段大于中段，提示其激动顺序由近段→中段，即右束支顺传；（3）电复律可终止VT发作，但持续1～2个窦性心律后再发作，提示VT为无休止，碰撞右束支后出现一过性RBBB，VT同时终止；（4）心动过速时，R波前均有右束支电位；（5）消融右束支VT得到治愈，同时出现CRBBB。

图2标测中可见心室夺获，其QRS形态正常。

图3消融导管碰撞右束支时出现一过性CRBBB并VT终止，持续6个心动周期后VT再发。

图4回顾性分析VT终止前腔内电图可见右束支中段电位领先体表心电图QRS波群-30ms（A），右束支近段电位领先体表心电图QRS波群-42ms。RB.右束支。

图5有效靶点拖带标测及X线影像。

图6有效靶点三维标测结果。

本例特殊之处在于患者除室内传导异常外无其他器质性心脏病表现，可能是单纯发生在希浦系统的退行性病变，这也有力地说明希浦系统的传导异常才是发生这类VT的关键。

图7有效靶点放电时的反应（约9sVT终止同时出现CRBBB）。

图8有效靶点与右侧希氏束的位置关系（消融导管为右侧希氏束位置，白点为有效靶点位置）。

[1]姚焰,张奎俊,张澍,等.束支折返性心动过速的诊断及射频导管消融[J].中华心律失常学杂志,2004,8（2）∶88-90.

[2]张劲林,苏晞,李振,等.射频消融治疗束支折返性室性心动过速一例[J].中国心脏起搏与心电生理杂志,2011,25（2）∶179-181.

[3]林加锋.室性期前收缩的体表心电图定位及导管射频消融治疗-右心室间隔部室性期前收缩/室性心动过速的心电图特征及射频导管消融治疗（续11）[J].心电学杂志,2011,30（6）∶483-489.

[4]Yue-Chun Li,Jia-Feng Lin,Jia Li,et al.Catheter ablation of idiopathic ventricular arrhythmias originating from left ventricular epicardium adjacent to the transitional area from the great cardiac vein to theanterior interventricular vein[J].Int JCardiol,2013,167∶2673-2681.

[5]管学强,李嘉,李岳春,等.心大静脉不同部位室性心律失常的心电图特征及射频导管消融治疗[J].浙江医学,2011,33（4）∶460-465.

[6]Wu Lian-Pin,Li Yue-Chun,Zhao Jing-Lin,etal.Catheter Ablation of Idiopathic Premature Ventricular Contractions and Ventricular Tachycardias Originating from Right Ventricular Septum[J].PLoS One,2013,8∶e67038（1-16）.

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[8]Li Yue-Chun,Zheng Cheng,Hong Jun,et al.Catheter ablation of idiopathic premature ventricular contractions and ventricular tachycardias originating from the vicinity of endocardial and epicardialmitralannulus[J].PLo One,2013,8∶e80777（1-13）.

[9]Li Yue-Chun,Zhang Wen-Wu,Zhou Na-Dan,et al.Idiopathic premature ventricular contractions and ventricular tachycardias originating from the vicinity of tricuspid annulus:Results of radiofrequency catheter ablation in thirty-five patients[J].BMC Cardiovascular Disorders,2012,12∶e32（1-11）.

[10]BeiGe,Kang-Ting Ji,Hai-GeYe,etal.Electrocardiogram featuresof premature ventricular contractions/ventricular tachycardia originating from the leftventricular outflow tractand the treatmentoutcome of radiofrequency catheter ablation[J].BMC Cardiovasc Disord, 2012,12∶e112（1-11）.

[11]Mehdirad A A,Keim S,Rist K,et al.A symmetry of retrograde conduction and reentry with in the His-Purkinje system:a comparative analysis of left and right ventricular stimulation[J]. JAmCollCardiol,1994,24∶177.

（本文编辑：马雯娜）

浙江省温州市重大科研项目（Y2008086）

325027温州医学院附属第二医院心内科

林加锋，E-mail：linjiafeng@medmail.com.cn

（2016-01-04）