浅谈郑钦安《医法圆通·服药须知》内涵❋

庄 灿，李 红

(广西医科大学附属柳州市柳铁中心医院康复科，广西 柳州 545007)

【理论探讨】

浅谈郑钦安《医法圆通·服药须知》内涵❋

庄 灿，李 红

(广西医科大学附属柳州市柳铁中心医院康复科，广西 柳州 545007)

清·郑钦安《医法圆通》是一部以阴阳为纲、以《伤寒论》六经辨证为基础，重点论述三阴病理论、辨证、治疗和预后的专著，其中尤以少阴病的温阳法为著，以善于“四逆辈方”为常，被后世称为“火神派”的开山之作。然在用大剂量热性药物治疗阳虚阴盛病证而出现种种“反常”现象，郑氏特列《服药须知》专篇。故通过整理郑钦安著作、结合《伤寒论》《灵枢》原文以及后世该学派医家的文献，总结出在扶阳治疗过程中出现种种异常表现的本质，为扶阳法及四逆辈方的临床应用提供理论依据。

火神派；阴邪；阳药；郑钦安

郑寿全(1824～1901年)，字钦安，四川邛州人。其学术思想上溯《周易》《黄帝内经》(以下简称《内经》)，中得《伤寒论》心法，下览历代医家著作，是近代一位杰出的伤寒学家，其阴阳观受到《易经》和《内经》的深刻影响。另根据文献可知，其所在的时代用药滋阴寒凉已习以为常，恰恰是针对这一时弊大举扶阳，屡起沉疴，其常用的方剂有四逆汤、白通汤、理中汤、三才封髓丹和潜阳丹等。正是因为他学识精深，经验丰富，胆识过人，擅长运用大剂量的大辛大热之药愈疾并名噪一时。郑钦安著有《医理真传》《医法圆通》《伤寒恒论》三书传世，其温阳学术思想主要体现在《医法圆通》。笔者对其温阳学术思想、温阳法指导下四逆辈方剂的临床应用以及服药后反应作初步梳理和总结。

笔者在临床应用四逆辈治疗阴盛阳虚证时发现，患者或早或晚会出现好似病情加重或是“热症”的表现，程度或轻或重，比较常见的有腹痛腹泻、咳嗽咳痰、咽痛、恶心呕吐、颜面水肿及皮肤瘙痒等。但这类情况没有引起后世医家学者的重视，相关文献中也鲜有论述。然而目前关于服用含有附子方剂而中毒的报道很多，让许多中医师对附子望而生畏，不敢用或不敢足量使用；使用四逆辈大辛大热方剂出现病情“加重”或者“上火”的症状也让大家心存疑虑。其实郑钦安已经发现这类问题，为能使医者通晓掌握，特别在《医法圆通》中列《服药须知》篇详细论及阳虚阴盛患者服用四逆辈方剂后出现的种种临床表现及应对方法。笔者结合《伤寒论》《灵枢》阐述这种理论见解的内涵实质。

1 温阳出现异证的表现

先看《服药须知》[1]438中几组症状的描述：“……但初服辛温，有胸中烦躁者，有昏死一二时者，有鼻出血者，有满口起泡者，有喉干喉痛者，此是阳药运行，阴邪化去，从上窍而出也……服辛温四五剂或七八剂，忽咳嗽痰多，日夜不辍，此是肺胃之阴邪从上出也……服辛温十余剂后，忽然周身面目浮肿，或发现斑点，痛痒异常，或汗出……服辛温十余剂，或二十余剂，或腹痛腹泻，此是阳药运行，阴邪化去，从下窍而出也。”在《伤寒论》原文中有三处类似的描述，第一处在《伤寒论5辨太阳病脉证并治中第六》中记述到[2]38：“……服药已微除，其人发烦，目瞑，剧者必衄，衄乃解。所以然者，阳气重故也。麻黄汤主之。”郑钦安在《伤寒恒论》[1]650中对此的阐述是：“按此条既称八九日不解，表证仍在者，固当发其汗，既服药已微除，微字是发汗邪衰而未尽解之意，复见其人发热，目瞑，剧者必衄，衄则邪必外出，故仍以麻黄汤随机而导之之意。”简单地说，就是血汗同源，衄出即汗出，邪退则病愈。第二处在《伤寒论·辨太阳病脉证并治下》中去桂加白术汤方后还有这样一段描述[2]65：“初一服，其人身如痹，半日许复服之，三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子术并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。法当加桂四两。”冒者，冡而前也，冡者覆也[3]157。由此可见，此处的“冒”与前面郑钦安描述的昏死比较接近。但在这种背景下出现亦不可怕，原因是附子与白术的药力走皮内驱逐水气所致，也是正邪斗争的表现。第三处在《伤寒论·辨太阴病脉证并治》中记述到[2]85：“伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴。太阴当发身黄，若小便自利者，不能发黄。至七八日，虽暴烦，下利日十余行，必自止，以脾家实，腐秽当去故也。”对于此，郑钦安在《伤寒恒论》[1]767中论述道：“论发黄与不发黄，专视乎小便利与不利……至暴烦下利，日十余行，而曰(胃)(脾)家实，腐秽当去，是气机下降，若非阳明之便鞕便难。”现代火神派医家唐步祺在文后的阐释中补充到：“至暴烦下利，乃脾阳回复，自动祛邪外出，可不药而愈。”在太阴篇出现的这一段虽然为自发症状，亦是阳气振奋祛邪外出的表现。

2 温阳出现异证的本质

整个《伤寒论》原文中虽然只有3处这样的内容，但却有以点带面的作用，提示我们只要有正邪斗争就一定会有症状表现出来，用药治疗会加快或加剧这一过程。而郑钦安则是将此规律进一步具体化，根据症状和出现的部位不同，分为上窍、毛窍和下窍3组症状。笔者用更简单的话进一步阐述郑氏的观点：阴盛阳虚的患者服用辛温药物后振奋真阳，真阳由内而外将阴邪趋除出体外。正邪斗争发生在哪条经脉，哪条经脉特有的症状就会表现出来。其在《服药须知》中描述的症状，在《灵枢·经脉》十二经脉“是动病”和“所生病”中基本都能找到对应。如[4]31-37：“胸中烦躁者”与“烦心胸满(肺手太阴之脉)”“鼻出血者”与“鼽衄(大肠手阳明之脉、胃足阳明之脉、膀胱足太阳之脉)”“满口起泡者”与“口唇胗(胃足阳明之脉)”“喉干喉痛目赤者”与“喉痹(大肠手阳明之脉、胃足阳明之脉)”“嗌干(心手少阴之脉)”“嗌痛(小肠手太阳之脉)”“咽痛(肾足少阴之脉)”。再如“咳嗽痰多”与“肺胀满，膨膨而喘咳(肺手太阴之脉)”“腹痛腹泻……但人必困倦数日，饮食懒餐”与“得后与气则快然如衰，身体皆重……食不下……溏泻……癥瘕(脾足太阴之脉)”。郑钦安之后，鲜有医家谈及服用回阳药物后的种种异常症状，仅见民间中医王正龙在其《治病书5中医破执》[5]中详细描述了此类“反常”现象[5]262-276：“……不论出现什么样的情况，只要把一下患者的脉，如果属于沉、弦、伏、微、细等‘阴盛阳虚’的脉象，就属于正常情况……应该知道在服药期间，出现一种症状体内就会减少一种病邪。”

3 温阳出现异证的后续辨证应对

从《服药须知》中所描述服用辛温方剂的数量和对应出现的几组不同症状可知，阳药运行、阴邪化去是一个连续且较长的过程。只要体内阴邪尚未化尽，就需要继续服用四逆辈方剂，只要阳药不断荡涤阴邪，就一定还有其他异证出现。就此笔者根据临床经验认为，文中的“四五剂”“十余剂”等数字应该是一个概数，不可作为定数来理解，具体要看患者阳虚阴盛的程度。那么在什么情况下才能停用辛温呢？《服药须知》中也给出了明确的描述[1]438-439：“凡服此等热药，总要服至周身腹中发热难安时，然后与以一剂滋阴，此乃全身阴邪化去，真阳已复，即与以一剂滋阴之品，以敛其所复之阳，阳得阴敛，而阳有所依。”阴邪尽去，真阳浮越，就是调整用药之时。王正龙对此有进一步的阐释[5]273-274：“这时全身阴邪已经化去，真阳已经恢复，脉象浮，所以用一剂滋阴的药物，来收敛已经恢复的的阳气，服药到此境地必须停药，否则会灼伤阴液，反而会出现‘阴虚阳盛’的‘厥阴’证候；此时脉象转为沉缓有力，阳得阴敛，则阳有所依，自然互根相济，而后进行体育锻炼和增强饮食，使元气逐渐恢复，就可以体健身轻而无病矣。”

4 结语

“火神派”鼻祖郑钦安熟读《易经》《内经》《伤寒》，明辨阴阳至理，通透六经辨证。由于当时所处年代用药滋阴寒凉习已成风，三阴寒证常见，因此郑钦安处方用药首重扶阳。然而应用四逆辈方剂过程中出现种种异常症状让医者疑惑，通过上文可知，服用四逆辈药物后出现一系列临床症状，实际是正气振奋、由内而外、祛邪外出，是六经传变的逆向表现，也是治愈疾病的必经之路。医者在运用扶阳理论临证用药时须把握以下三点：一是临证时辨证仔细，在寒热虚实上分清大方向；二是以《伤寒论》及郑氏的著作为基础，投药时把握分量；三是参照《服药须知》所描述的情形，给药前当与患者详细介绍扶阳治疗规律，给药后留心观察症状的增减，动态比较用药前后脉证变化，以此判断是正胜邪退还是正退邪进。最后，郑钦安在《服药须知》的文末提到：“虽然邪之情形，万变莫测，以上所论，不过略陈大意耳，学者须知。”由此可见，服用扶阳药物出现的反应远远不仅于此，学者须不断总结治疗经验，预为医者及病者增加信心。

[1] 唐步祺.郑钦安医书阐释[M].成都：巴蜀书社，2006.

[2] 伤寒论[M].钱超尘,郝万山，整理.北京：人民卫生出版社，2005.

[3] 段玉裁.说文解字注[M].上海：上海古籍出版社，1981.

[4] 灵枢经[M].田代华,刘更生，整理.北京：人民卫生出版社，2005.

[5] 王正龙.治病书5中医破执[M].天津：天津科学技术出版社，2013.

ApplicationofWUJu-tong’sstudiesoftheBookofChanges,XiangandMathematicalThought

ZHUANG Can,LI Hong

(Rehabilitationdepartment,AfficiatedLiutieCentralHospitalofGuangxiMedicalUniversity,GuangxiLiuzhou545007,China)

“Yi Fa Yuan Tong”was written by ZHENG Qin-an of the Qing Dynasty. The book discusses the theory, syndrome differentiation, treatment and prognosis of San Yin diseases, based on the syndrome-differentiation of the six meridians. In this book, Si-Ni formulations are famous for Yang-warming in the treatment of Shaoyin disease, which sets a precedent for yang-warming method. But in the process of using hot property drugs in large dosage, abnormal symptoms will appear. In this article, the essence of abnormal symptoms will be concluded through studying ZHENG Qin-an books, “ShangHanLun”, “Lingshu” and clinical literatures, with the purpose of providing theory basis for clinical application of Si-Ni formulations.

School of Huoshen; Yin evil; Hot property drugs; ZHENG Qin-an

R222.15

A

1006-3250(2017)10-1366-02

广西医科大学青年基金科研课题(GXMUYSF201641)-郑钦安扶阳学术思想及四逆汤的理论与应用研究

庄 灿(1978-)，男，副主任医师，医学博士，从事中医经典《黄帝内经》《伤寒论》和火神派著作的研究。

2017-04-10