选择性激励下的社区医生签约积极性均衡点研究

贾清萍，肖森保

·中国全科医疗/社区卫生服务工作研究·

选择性激励下的社区医生签约积极性均衡点研究

贾清萍*，肖森保

社区医疗契约服务是一种新型医疗改革制度，是未来医改的方向，政府目标是要在2017年实现家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上，而实现该目标的关键是如何调动社区医生的签约积极性，因此，社区医生签约积极性均衡点研究具有重要意义。本文创新性地采用集体行动逻辑下的选择性激励理论分析，探讨一个既能调动社区医生签约积极性，又能平衡其与政府及社区居民之间关系的均衡点，并从社区医生的角度获得了调动社区医生签约积极性的均衡点，认为该均衡点既要考虑社区医生的付出成本与收益间的平衡，也要顾及政府及社区居民对社区医生的贡献索取容忍度。

选择性激励；社区医生；积极性；均衡点

贾清萍，肖森保.选择性激励下的社区医生签约积极性均衡点研究[J].中国全科医学，2017，20(4)：394-398.[www.chinagp.net]

JIA Q P,XIAO S B.Equilibrium point of the enthusiasm of community doctors in signing contact under the selective incentives[J].Chinese General Practice，2017，20(4)：394-398.

社区医疗契约服务(又称家庭医生式服务)是以社区为网底，通过社区医生服务团队与社区居民在平等自愿的原则下，签订医疗服务协议，提供连续的、个性化的医疗保健服务。根据国务院《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》(国医改办发〔2016〕1号)的要求指出，各地区要积极推进家庭医生的签约服务工作，确保在2017年，家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上，重点人群签约服务覆盖率达到60%以上[1]。作为签约服务的提供者，社区医生起着重要作用，其积极性直接影响着签约人数，而选择性激励的手段是调动其积极性的一种重要机制，以往的研究也强调激励手段的重要性，比如，张向东等[2]指出，要建立公平的考核机制与合理的激励机制，提升社区医生的工作积极性；沈玉槐等[3]也认为要通过完善培训机制来提升社区医生的服务能力，增强社区医生的社会竞争力。还有学者认为需要有激励性的评价机制，提升社区医生的荣誉感和使命感[4]。LI等[5]则使用离散选择实验(DCE)，采用不同类型的奖励政策，发现临时代理减免的手段较能激发医生积极性。集体行动逻辑中的选择性激励确实是调动行动者积极性的一种机制，付刚[6]认为选择性激励消除了个体理性与集体理性之间的张力，是联结个人利益与集体利益的粘合剂；彭迎春等[7]在其研究中也发现，通过选择性激励的手段，能够激励医务人员积极参与到集体行动中去。学界上已明确了发展社区契约卫生服务中社区医生签约积极性的重要性，但如何去衡量社区医生签约积极性激励手段的均衡点，却被学界所忽视。本文从社区医生的视角，进行社区医生与社区居民签约合作的困境分析，挖掘影响社区医生进行签约的因素，通过成本与收益之间的比较衡量，找出使医生、政府、居民三方均能接受的均衡点，这对提升社区医生的签约积极性，提高社区医疗契约服务的签约覆盖率具有重要意义。

1 社区医生的签约成本收益平衡性及其行动分析

社区医生自身对成本与收益的心理平衡性，直接影响着其行动积极性。作为一个理性人，其只有在成本小于收益情况下，才会采取积极行动，一旦认为成本过高而收益无法相抵时，其行动将会是被动或者是消极的。

1.1 社区医生的成本收益平衡性

1.1.1 社区医生的签约成本

1.1.1.1 从医资格获取成本 作为一名社区医生，其有必要的成本，主要包括从业付出、执业风险、时间成本等。所谓的从行业付出，指的是一名普通人成为一名合格的医生所需要付出的成本。这里面需要专业知识的积累以及从业资格的获得。医生作为一个职业，其执照制度和专业资格证书是该职业的门槛性限制，虽然这些限制一定程度上可以避免不合格的从业者给患者的生命安全带来危害，但是这种限制性的门槛也提高了该行业的进入机制，从而降低了竞争程度。这种限制对从业者的成本付出是巨大的，其必须要学会必要的多种从业技能，但是最终其从事救治的哪个方面，却是未知的，这里面就存在一个差距，所谓的专业不对口，虽然均是医生职业必备，但是并不是所谓的专业技能对接，所以这也存在一个风险成本。

1.1.1.2 执业风险成本 执业风险是指在医生从业过程中所发生的突发性或者不可预知的病患矛盾。治病是个很广泛的含义，其需要较强的专业技能，倘若救治失误，将会带来很多不必要的后果，而这里所指的后果就是执业风险，包括医闹、赔款、行业惩罚、社会声誉惩罚等。而这些对于社区医生来说是最为困难的，由于社区医生隶属于社区医院，实力小，抗风险能力不高，再者社区范围小，倘若出现救治事故，不仅社区医生无法在该区域待下去，就连社区医院也会因此受到影响。所以在职业风险方面，社区医生的保障存在很大的风险，是其从业的一大成本。

1.1.1.3 时间成本 时间成本是社区医生签约后，根据社区居民的就诊预约而进行的时间分配，根据签约协定，社区医生需要满足居民的就诊需求，当签约人数达到一定量后，就诊时间就容易被排满，而失去自由支配时间。以一名全科医生的培养成本为例，根据《全科医生规范化培养标准(试行)》[8]，明确了“5+3”的培养模式，即5年临床医学本科教育和3年全科医生规范化培养，但是目前国内三级甲等医院对医学生最低的学历要求是研究生学历，所以很多学生为了更好就业，还将继续着3年研究生教育，接着再进行全科培养，这里面涉及的成本光学费就得7万元左右，还不包括期间的生活成本及国家承担的成本，再者更多的成本还是时间成本。据了解，即使是本科毕业后马上就业，3年规范化培养后才能勉强算个临床医生，而成为一名全科医生还需要2～4年(取得相应专业本科学历，受聘担任医师职务满4年；硕士学位为2年)，这意味着从大学开始算起，个人需要花费至少12年的时间。

1.1.2 社区医生签约困境成本 (1)由于在签约过程中需要社区居民的详细信息进行健康档案的构建，而社区居民并不太了解健康档案的作用，所以签约的社区医生在此过程中会面临一个信任问题[9]；(2)由于中青年人日间大部分的时间不在家中，所以签约建档的时间点不在同一阶段上，社区医生面临着时间分配难题；(3)存在重复签约和死约现象，社区人口的流动性与社区医疗契约的相对固定性之间会有一个矛盾，居民在某一社区签约后，当其离开社区后又必须得在新的社区进行签约建档工作，这就容易造成重复建档，且形成较多的死约；(4)面临社区医生的保障问题[10]，社区医院大部分由社区诊所转变而来，社区医生本来有自己独立的诊所收入，但加入社区卫生服务站后，就得执行基本药物零差价销售，使得收入大幅度降低，除了要承担高额的房租，还得负责社区卫生服务站日常开支及人员工资的成本支出。社区医生的这些矛盾与困境使得其签约工作积极性不高，甚至会有抵触情绪。

1.1.3 社区医生的签约收益 社区医生的签约收益是指其在从事签约工作这方面及其延伸而来的医疗收益，主要有签约收入、就诊收入、奖励收入及声誉方面的收入。(1)签约收入是指在签约费用上的收入，《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》中指出，签约费用根据签约服务人数按年收取签约服务费，由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民付费等分担。具体标准和分担比例由各地卫生计生、人力资源社会保障、财政、价格等部门根据签约服务内容、签约居民结构以及基本医保基金和公共卫生经费承受能力等因素协商确定。根据上海社区医疗契约的经验，每名社区医生的签约人数应控制在2 000～3 000名居民，也就是说在签约方面的收入为签约人数乘以签约费用，这部分的费用是固定的，且受签约人数的影响。(2)就诊收入包括签约人员的就诊和其他人员的就诊收入，这里主要看社区医生的辐射范围，和居民对其的满意度，如果这两方面均能使居民满意则能给医生提供一部分收入。(3)奖励收入是社区医生签约人数达到一定数额时，上级部门给予的一定激励奖励，这部分收入并不多，主要看社区医生自己在签约人数及上下级关系的处理。(4)声誉收入是社区医生根据自身的医术获得的认可和尊重。

根据袁立等[11]在《上海市“长宁模式”下的家庭医生工作现状和职业满意度调查研究》中的数据分析可知，2012年上海市长宁区中，全科医生对职业现状的满意度中仅有36.5%的家庭医生对从事该岗位表示满意或者非常满意，而满意度较低的部分包括工作量、服务内容、服务压力、晋升机会及工作收入方面，而其中最为突出的是经济收入过低的问题。家庭医生目前的月收入主要集中在2 000～4 999元，且随着就诊人数的波动而变化，其他区的社区医生也对收入的满意度较低，可以说这已成为制约家庭医生制发展的瓶颈。

1.1.4 成本与收益对比 根据格里高利·曼昆[12]的《经济学原理》，人们会通过比较成本和收益做出决策，当成本与收益变动时，人的行为也会改变。高昂的经济培养成本，长期的时间培养成本和签约困境成本，与收入的回报不成正比，让社区医生愈加觉得成本太高，且在收入期间还得面临着执业风险，晋升压力等，使得不少人有后悔学医的举动。根据骆达等[13]2015年的研究数据显示，全科医生的工作压力满意度与收入水平满意度呈负相关，在抽查的373名全科医生中，95.4%的全科医生对压力表示不满意，55.0%的全科医生表示对收入不满意，对社会认可度，全科医生的满意度还不错(达50%以上)，但是对总体执业满意度，不满意率却达70%以上。全科医生作为社区医生的主体，其代表了社区医生的处境和看法，70%以上的不满意率虽是抽查结果所得，但至少说明他们的成本与收益之间存在不平衡性，使得他们心里或者行动上产生矛盾。

1.2 成本与收益下的社区医生的逻辑行动 一般认为，具有相同利益的个人所形成的集团或者组织，均有进一步扩大这种集体利益的倾向。而曼瑟尔·奥尔森[14]认为这是一种错误的论断。设想，将购买同一商品的消费者看做是一个集团，该集团中的每一个成员均清楚，如果生产该商品的厂商抬高价格或者政府增加该商品的税收而使价格上涨，均会使得自己的利益受损，那么在这种情况下，集团中的成员将会是何种反应？如果某一消费者打算去抵制该商品或者通过议员游说，让他们提出减税议案。那么，其行为准则是什么？换句话说，该消费者花费了几天的时间和支出若干的金钱来进行这类活动，其付出了成本，但是其收益又会是什么呢？

在此，本文将社区医疗契约服务当作一个集团，那么这里面就涉及政府、社区医生和居民3个行动者，假设社区医生的签约行为取得了效果，其行为使得社区医疗契约的行动者皆收益。但是，由于这种收益的公共性，即集团中的每一个人均能平等地享有这一收益，而不管其是否为之付出成本。这里就会存在一个矛盾，即付出成本使整个集团收益的个人与集团中其他没有为收益付出成本的人之间的矛盾，其矛盾的焦点为效益与成本，行动者为了集体利益付出了较大的成本，但却只能和其他没有行动的“搭便车”者或者付出不多的行动者，享受一样的收益，在一个理性人看来，行动者的收益与其付出是明显不对等的。

那么根据成本与收益的集体行动分析，社区医生的理性做法应该是不行动。但根据奥尔森设计的一种动力机制，即“有选择性的激励”，这种激励要求对集团中的每一个成员区别对待，赏罚分明，其包括正面的激励措施，也包括反面的惩罚措施。但这种选择性激励并不一定能发挥作用，主要是激励措施有没有选择一个均衡点，即一个平衡行动者的成本与收益的点，理论上这个均衡点既能使行动者满意，也能使施予激励的组织满意。如何选取能够符合多方利益的均衡点，这就是本文探讨的重点。

2 选择性激励下的社区医生签约积极性均衡点选取

2.1 影响社区医生签约的因素 影响社区医生签约的因素主要有：(1)工作中的自由[15]，包括社区医生在工作中的自主权及各种使用物资的支配权；(2)工作中的关系，包括社区医生与领导和居民间的关系；(3)工作条件，主要是指工作中的各种软硬件设备设施；(4)个人发展机会，主要包括培训和接受新知识、新技能的情况；(5)薪酬，主要包括工资水平、工资形式、工资的差异性和一些非物质报酬等。这些社区医生方面的签约影响因素均会对签约起着一定影响，也决定着均衡点的选取范围。

2.2 选择性激励下现有的社区医生签约激励措施的不足 目前关于激励社区医生进行签约的措施主要有3条：(1)完善家庭医生收入分配机制；(2)完善综合激励机制，主要是在编制、人员聘用、职称晋升、在职培训、评奖推优等方面重点向全科医生倾斜，将优秀人员纳入各级政府人才引进优惠政策范围，增强全科医生的职业吸引力，加快全科医生队伍建设，提升签约服务水平；(3)加强对社区医生的培训，增强其社会竞争力。这些激励措施的出发点均是为了激发社区医生签约积极性，但也忽视了一点，那就是均衡点的把握，所谓的均衡点是使社区医生和相关利益者均能满意的点，有时候给予了激励但不一定使行动者满意，这就是对均衡点的把握失误。

2.3 社区医生签约积极性的均衡点设计 均衡点的设计要以社区医生签约的影响因素和激励措施为基础，否则社区医疗契约服务中易产生“集体行动失败”的现象，作为社区医生集体，易选择消极怠工或不行动。根据以上的社区医生签约积极性激励措施可知，激励重点是在社区医生的薪酬、工作关系和个人发展机会3个方面，对工作本身及工作条件方面的激励措施较少，那么在这些激励措施中，社区医生与相关利益者的均衡点是研究的重点。

根据马斯诺需求层次理论[16]，人在不同的阶段会有不同的需求层次需要，此理论同样适应社区医生。倘若没有满足社区医生的需求，社区医生签约的积极性将会大大减弱。根据成本与收益之间的差距，该现象就容易导致社区医生的集体行动困境。而如果满足了社区医生的需求，由于满足社区医生的成本与收益的阶段点有很多，其还必须要考虑相关利益者的愿意给予程度，也就是说政府及社区居民对社区医生收益的容忍程度，只有在这个容忍度之间的均衡点才是三者的均衡点(见图1)。

图1 社区医生签约积极性均衡点图

Figure 1 Equilibrium point of the enthusiasm of community doctors in signing contact

由图1所示，根据社区医生前期投入，即使没有人就诊，成本也会产生，做出成本曲线；而事实上，只有在收益大于成本的时候，社区医生才会提供服务，为此做出需求曲线，且在收益大于成本处产生交点；根据消费者剩余理论，因为就诊需求是连续的，消费者剩余就可以近似地表述为需求曲线以下的面积，根据消费者剩余的定义，本文将其作为相关利益者容忍度。在收益大于成本处，且在需求曲线即相关利益者容忍度的下方，存在两个区域：A1BC、A1A2C，也就是说只有在这两个区域内，社区医生才会有动力采取行动，且是在政府及社区居民等相关利益者的容忍度之下，但根据收益理论，只有在C点的时候，社区医生才能获取最大的动力，因其是在容忍度下的最高收益点，该点既不会触及相关利益者的容忍度，又能给社区医生在进行医疗契约时创造最好的收益，所以认为C点为最佳均衡点，一个既能调动社区医生行动又不会与相关利益者利益发生冲突的最佳均衡点。

3 小结

本文从社区医生的角度获得了调动社区医生签约积极性的均衡点，且该均衡点提示为最大限度地调动社区医生签约积极性，一方面政府需要控制社区医生的签约就诊人数，免得出现由于承载力因素导致的服务问题；另一方面社区医生在进行医疗契约服务时，应该适当控制就诊价格，根据当地的消费水平，满足社区居民就诊需求，来提高政府及社区居民对社区医生的愿意给予度。根据均衡点的存在，政府在调动社区医生签约积极性的时候，应更加考虑社区医生的成本与收益，同时政府要在自身最大容忍度下，给予社区医生最大的行动力，只有这样社区医生的签约积极性才能得到最大的提高。

作者贡献：贾清萍、肖森保进行文章的构思与设计、文章的可行性分析、文献/资料收集和整理、撰写论文、论文的修订；贾清萍进行英文的修订。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：崔沙沙)

Equilibrium Point of the Enthusiasm of Community Doctors in Signing Contact under the Selective Incentives

JIAQing-ping*,XIAOSen-bao

SchoolofPublicAdministration,NanchangUniversity,Nanchang330031,China

Community medical contract service is a new type of medical reform system,and it is the direction of future medical reform.The government aims to achieve the coverage rate of contract service of the family doctors in 2017 reaching over 30%,and the key to achieving this goal is how to arouse the enthusiasm of community doctors in signing contact.Therefore,it is of great significance in studying the equilibrium point of the enthusiasm of community doctors in signing contact.In this paper,the author adopts the selective incentive theory of the logic of collective action innovatively,discusses a equilibrium point that can not only arouse the enthusiasm of community doctors in signing contract,but also balance the relationship between community doctors and the government and community residents,and obtains the equilibrium point that arouses the enthusiasm of community doctors in signing contract from the perspective of community doctors.The author believes that at this equilibrium point,the balance between the costs and benefits of the community doctors should be taken into account and meanwhile the tolerance of seeking the contributions of community doctors by the government and community resident should be also taken into consideration.

Selective incentives;Community physicians;Enthusiasm;Equilibrium point

国家自然科学基金资助项目(71463037)

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.04.004

2016-09-15；

2016-12-23)

330031江西省南昌市，南昌大学公共管理学院

*通信作者：贾清萍，副教授，硕士生导师；

E-mail:893251514@qq.com

*Correspondingauthor:JIAQing-ping,Associateprofessor,Mastersupervisor;E-mail:893251514@qq.com