腹腔镜胆总管探查术治疗复杂性肝胆管结石的效果和应用价值

王洪勃 杨扬

腹腔镜胆总管探查术治疗复杂性肝胆管结石的效果和应用价值

王洪勃 杨扬

目的 分析腹腔镜胆总管探查术治疗复杂性肝胆管结石的效果与临床应用价值。方法 选择2013年6月至2015年6月收治的160例复杂性肝胆管结石患者作为研究对象，根据随机数字表原则将其平均分为2组，即研究组与对照组，每组40例。对照组行传统开放式胆总管探查术，研究组行腹腔镜胆总管探查术。观察2组围手术期情况，手术前后胆红素水平，术后随访6个月，根据诺丁汉健康调查问卷(NHP)对比2组手术前后生活质量的变化。结果 研究组术后出血量、手术时间、胃肠道恢复时间、住院时间与医疗费用均低于对照组(P<0.05)。术后1个月2组总胆红素、直接胆红素、间接胆红素均显著降低，研究组总胆红素、直接胆红素、间接胆红素均显著低于对照组(P<0.05)。随访6个月，研究组社会活动、精力、躯体活动、睡眠情绪分值均高于对照组与术前(P<0.05)。2组术后复发率比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论 腹腔镜胆总管探查术治疗复杂性肝胆管结石疗效肯定，具有操作简便、创伤小、出血量小、恢复快速等优势，应用价值显著，适于推广。

腹腔镜胆总管探查术；复杂性肝胆管结石；治疗结果

肝胆管结石属于临床常见病之一，据相关资料统计显示，该病好发于30～50岁人群，在胆系结石中占28%～35%[1]。肝胆管结石的病理变化、解剖结构与致病因素十分复杂，常合并胆管、血管变异、胆管狭窄、胆道蛔虫与囊性扩张等疾病，所以治疗起来十分棘手。目前，复杂性肝胆管结石已成为肝胆外科学者研究的重点课题[2]。近年来，随着微创技术的不断发展与完善，腹腔镜胆总管探查术也在临床中得到了广泛的应用[3]。然而部分研究对该术式的疗效仍有所质疑。为进一步完善复杂性肝胆管结石的临床治疗方案，本研究对比腹腔镜与传统开放式胆总管探查术的疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年6月至2015年6月我院收治的160例复杂性肝胆管结石患者作为研究对象。根据随机数字表原则将160例患者分为2组，即研究组与对照组，每组80例。研究组：男45例，女35例；年龄25～67岁，平均年龄(58.5±5.3)岁；病程2～20年，平均(10.5±5.3)年；Child分级：A级40例，B级30例，C级10例。对照组：男42例，女38例；年龄25～67岁，平均年龄(58.5±5.5)岁；病程2～20年，平均(10.3±5.5)年；Child分级：A级38例，B级32例，C级10例。2组患者的性别比、年龄、病程和Child分级比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入选与排除标准

1.2.1 入选标准：①所有患者经影像学检查确诊，且符合以下两种条件：a胆道手术史>1次；b合并胆管狭窄或肝局部萎缩；c肝胆管弥漫性结石>2级；d合并门脉高压、肝脓肿、肝硬化及重症胆管炎等肝病。②患者对本次研究内容知情，已签署同意书。

1.2.2 排除标准：①合并心肺疾病；②免疫性疾病；③胆源性胰腺疾病；④资料不全。

1.3 方法 2组患者术前常规禁食，做好术前准备。对照组行传统开放式胆总管探查式，全麻气管插管，在患者右肋下缘开一斜切口，切除胆囊后切开胆管前壁，通过取石网篮将结石取出，放置T型管。术后应用鼻胆管引流，2周后经造影检查提示正常后予以拔管。研究组行腹腔镜胆总管探查术，全麻气管插管，在脐下缘开一切口，置入穿刺器，建立人工CO2气腹，压力控制在14mmHg(1mmHg=0.133kPa)。置入其他两个穿刺器，逆行切除胆囊，结扎但不切断胆囊管。在胆总管前壁开1cm切口，尺寸略大于T管直径。将穿刺器置入腹腔，在胆道镜下行胆总管探查，并以网篮取出结石。结石取净后行肝外胆管探查，避免结石残留。文氏孔置管，并给予胆总管T管引流，缝合切口。切断已结扎的胆囊，并将胆囊标本由剑突下穿刺孔取出。T管由胆总管体表投影处引出，连接吸引器并固定。完成上述操作后，冲洗腹腔，在腋前线留置负压吸管引流，缝合剑突与脐部戳孔。

1.4 观察指标 (1)比较2组术中出血量、手术时间、胃肠道恢复时间、住院时间与医疗费用。(2)观察2组术前、术后1个月总胆红素、直接胆红素、间接胆红素水平。(3)随访6个月，根据诺丁汉健康调查问卷(NHP)[4]对比2组手术前后生活质量的变化。该问卷设有社会活动、精力、躯体活动、睡眠情绪4个维度，分值越高说明生活质量越佳。(4)随访6个月，对比2组结石复发率。

2 结果

2.1 2组术中出血量、手术时间、胃肠道恢复时间、住院时间和医疗费用比较 研究组术中出血量、手术时间、胃肠道恢复时间、住院时间和医疗费用均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

组别术中出血量(ml)手术时间(min)胃肠道恢复时间(h)住院时间(d)医疗费用(元)研究组57.5±8.8155.5±20.519.5±3.511.5±2.58150.5±340.5对照组87.5±10.2212.5±30.528.5±6.516.5±4.39105.5±550.5t值2.7622.8022.7052.5362.502P值0.000.0000.0000.0280.032

2.2 2组胆红素水平比较 2组术前总胆红素、直接胆红素、间接胆红素比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后1个月2组总胆红素、直接胆红素、间接胆红素均显著降低，研究组总胆红素、直接胆红素、间接胆红素均显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

组别总胆红素直接胆红素间接胆红素研究组 术前128.27±22.5228.52±4.3246.32±5.32 术后1个月14.35±3.82*#3.28±1.12*#11.35±3.05*#对照组 术前126.37±24.2628.15±4.0145.12±5.02 术后1个月28.42±4.28#6.33±2.11#21.02±5.12#

注：与对照组比较，*t=-2.786,-2.794,-2.731,P=0.000,0.000,0.000；与术前比较，#t=2.894,2.934,2.986,2.881,2.856,2.986,P=0.000,0.000,0.000,0.000,0.000,0.000

2.3 2组生活质量比较 2组术前各项生质量评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；随访6个月，研究组社会活动、精力、躯体活动、睡眠情绪分值均高于对照组与术前，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组生活质量比较 n=80,分

注：与对照组比较，*t=2.684,2.664,2.624,2.687,P=0.014,0.017,0.018,0.015；与术前比较，#t=2.883,2.843,2.854,2.886,2.576,2.808,2.645,P=0.000,0.000,0.000,0.028,0.000,0.018

2.4 2组术后复发率比较 研究组术后6个月内结石复发1例，复发率为1.25%；对照组6个月内结石复发2例，复发率为2.50%；2组术后复发率比较差异无统计学意义(χ2=1.024,P=0.618)。

3 讨论

肝胆管结石系是胆道外科常见的良性病变，其病理变化十分复杂，主要包括胆管黏膜黏液腺增生、胆管狭窄、胆管扩张、结石及增生性胆管炎等[5]。近年来，随着人们生活方式与饮食结构的改变，该病的发生率也呈显著上升的趋势，这给患者的健康与生活质量带来了严重的影响[6]。有学者调查发现，复杂性肝胆管结石占肝胆管结石的51%[7,8]。目前，临床对于复杂性肝胆管结石尚未有明确的定义，基本明确的有不适当胆道手术史；有1次以上胆道手术史，结石复发、残留或反复复发的胆管炎；结石合并高位胆道狭窄；结石位于肝叶两侧；结石伴胆汁性肝硬化、胆道肿瘤与门静脉高压征。该病早期无明显的临床症状，且病变也仅局限于胆管的某段肝管中，但晚期时病变可累及肝内外胆管。

目前，手术是治疗复杂性肝胆管结石的主要方法，包括开放式与腹腔镜胆总管探查术式。开放式胆总管探查术属于传统的治疗术式，创伤较大，且术中受器械操作的影响，易导致内脏牵拉性损伤[9]。浆膜水肿是开放式胆总管探查术的常见并发症，可引起患者胃肠功能紊乱，极不利于术后康复。同时，有研究指出，开放式胆总管探查对患者脏器的物理性损伤，明显增加了肠粘连的发生概率[5]。

近年来，随着微创技术的发展，腹腔镜胆总管探查术式在肝胆外科得到了广泛的开展，具有效果佳、创伤小、出血小、患者恢复快等优势。有学者指出，开放式手术能够影响患者的胃肠功能，相较于微创腹腔镜，胃动素与胃泌素水平更低[10,11]。本研究结果显示，研究组术后出血量、手术时间、胃肠道恢复时间低于对照组(P<0.05)，此结果再次说明了腹腔镜胆总管探查术出血小、操作简便的优势，且利于胃肠功能恢复，这与部分资料结果[12,13]相符。同时术后1个月2组总胆红素、直接胆红素、间接胆红素均显著降低，研究组总胆红素、直接胆红素、间接胆红素均显著低于对照组，表明腹腔镜胆总管探查术更有利于患者术后恢复。

生活质量是评价手术疗效的重要指标之一[14]。本研究结果显示，随访6个月，研究组社会活动、精力、躯体活动、睡眠情绪分值均高于对照组与术前(P<0.05)。可见，腹腔镜胆总管探查术创伤性较小，减少了对患者机体的损伤与刺激，因此恢复效果与生活质量更佳。此外，研究组住院时间与医疗费用均低于对照组(P<0.05)。虽然微创腹腔镜的单纯手术费用相对较高，但因恢复较快、住院时间短，所以在整体医疗费用上更具优势[15]。从复发率来看，2组术后复发率对比差异无统计学意义(P>0.05)。可见，针对复杂性胆肝总管结石，腹腔镜胆总管探查术具有与开腹相同的临床疗效。需要注意的是，为了有效避免胆汁成分变性所致的逆行感染，术中应严格遵守无菌操作原则，合理放置T管引流，以此降低结石的复发概率。

综上所述，腹腔镜胆总管探查术治疗复杂性肝胆管结石疗效肯定，具有操作简便、创伤小、出血量小、恢复快速等优势，有效缩短了住院时间，降低医疗费用，保证患者的生活质量，应用价值显著，适于推广。

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