饮食护理干预对糖尿病肾病血液透析患者营养状况及炎性因子的影响

秦海峰

饮食护理干预对糖尿病肾病血液透析患者营养状况及炎性因子的影响

秦海峰

目的 探讨饮食护理干预对糖尿病肾病血液透析患者营养状况及炎性因子的影响。方法 选取行维持性血液透析的糖尿病肾病血液透析患者106例，根据入院时间分为观察组和对照组，每组53例。对照组实施常规护理，观察组联合应用饮食护理干预。随访1年，比较2组营养学指标、人体测量指标、血清炎性因子等。结果 随访1年时，观察组白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、转铁蛋白(TRF)、每日摄入蛋白量(DPI)、蛋白分解率(nPCR)等指标均明显高于对照组(t=3.997、2.369、2.386、6.057、3.779,P<0.05)，中臂围(MAC)、肱三头肌皮褶厚度(TSF)、中臂肌围(MAMC)等人体测量指标均明显高于对照组(t=2.712、2.158、3.133,P<0.05)，血清超敏C-反应蛋白(hs-CRP)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-6(IL-6)均明显低于对照组(t=5.605、9.548、5.648,P<0.05)。结论 饮食护理干预有助于改善糖尿病肾病维血液透析患者营养状况，降低炎性反应，提高生活质量。

糖尿病肾病；维持性血液透析；饮食干预；营养状况；炎性因子

糖尿病肾病(diabeticnephropathy，DN)为终末期肾病(endstagerenaldisease，ESRD)患者的主要病因之一，维持性血液透析是治疗糖尿病肾病肾衰竭患者的有效手段，但长期血液透析患者可出现肌肉蛋白消耗、低蛋白血症[1]，微炎症等进行性营养不良状态，直接影响糖尿病肾病患者的临床预后[2]。加强维持性血液透析糖尿病肾病患者的营养护理干预日益受到临床的重视。本文采取前后对照研究的方法，探讨饮食护理干预对糖尿病肾病血液透析患者营养状况及炎性因子的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年10月至2014年10月在我院行血液透析治疗的糖尿病肾病患者106例，所有患者均符合糖尿病肾病诊断标准，本研究经医院伦理委员会批准，告知研究事项后签署知情同意书。患者根据入院时间分为观察组和对照组，每组53例。观察组：男32例，女21例；年龄39～76岁，平均年龄(55.34±5.28)岁；糖尿病肾病病程1～7年，平均(3.46±0.45)年；维持性血液透析时间3～29个月，平均(20.53±2.76)个月。对照组：男34例，女19例；年龄39～75岁，平均年龄(52.85±5.16)岁；糖尿病肾病病程1～6年，平均(3.44±0.35)年；维持性血液透析时间3～28个月，平均(20.48±2.32)个月。2组患者性别比、年龄、病程、透析时间等差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 患者均使用日机装DBB27(聚砜膜F6)进行血液常规透析，每周透析2～3次，血液透析时血流量控制250ml/min，透析液流量为500ml/min，每次透析时间持续4h。对照组给予血液透析常规护理，包括严格控制透析时间、血流量及透析液流量，加强透析管道维护，严密观察，及时发现并处理透析相关并发症。观察组在对照组常规护理的基础上重点进行饮食护理干预。

1.2.1 计算每日所需总热量及三餐分配:根据糖尿病肾病患者的年龄计算每日所需的总热量，依照Papagianni等[3]文献中的计算公式：糖尿病肾病患者全日所需热卡量=1 000+年龄×(80～100)，其中碳水化合物需占55%～60%、脂肪及植物油占25%～30%、蛋白质占15%～20%。全天膳食按3∶4∶3的比例分配到三餐中。

1.2.2 膳食成分指导:参照《食物成分表》，指导患者及家属科学管理患者饮食结构，参考患者个人饮食习惯，说明每种食物相对应的营养成分及热卡量，科学分析、计算患者需摄取的食物量。饮食宜多样化，以增进患者食欲；向患者及家属说明饮食中摄入适当碳水化合物可以提高胰岛素的敏感性，改善糖耐量，并计算好米饭、馒头、面条类的热卡，并嘱患者严格控制主食量。妥善安排进食时间，一般进食安排在胰岛素治疗之后15～30min。为保证患者营养，饮食结构应多元化，鼓励患者每日适量进食精瘦肉、新鲜鱼等优质蛋白类食物，多实用黄瓜、南瓜、叶菜类蔬菜和含糖量较低的水果，以补充无机盐及维生素含量。严格限制钠盐的摄入，以预防肾功能不全继发高血压。

1.2.3 监督与饮食管理:为每位患者制定每日饮食登记表，根据饮食结构、类型、重量，每周统计一次每日平均蛋白质量及热量摄入量，并根据患者体重变化评价患者的膳食营养改善情况，结合血糖水平进行饮食结构调整。如患者短期内体重升高较快，或血糖控制不稳定，则指导其适当减掉部分主食。

1.3 观察指标

1.3.1 营养学指标:干预前、随访1年时，采集患者空腹静脉血4ml，3 000r/min离心10min(离心半径3cm)取血清待检，采用日立全自动生化分析仪检测白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、转铁蛋白(TRF)含量，检测方法：免疫比浊法，所有试剂均购自北京晶美生物工程有限公司。计算每日摄入蛋白量(DPI)、蛋白分解率(nPCR)。

1.3.2 人体测量指标:干预前、随访1年时，测量2组患者体重指数(BMI)、中臂围(MAC)、中臂肌围(MAMC)及肱三头肌皮褶厚度(TSF)。BMI= 体重(kg)/身高(m2)；用皮脂计测量肱三头肌肌腹部(肩峰至桡骨头连线之中点)的皮脂厚度即为TSF，中臂肌围MAMC=MAC-3.14×TSF。

1.3.3 炎性因子:干预前、随访1年，采集患者空腹静脉血4ml，3 000r/min离心10min(离心半径3cm)取血清待检，采用日立7600型全自动生化分析仪检测血清超敏C-反应蛋白(hs-CRP)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-6(IL-6)浓度。检测方法：酶联免疫吸附法，所有试剂均购自北京晶美生物工程有限公司。

2 结果

2.1 2组营养学指标比较 干预前，2组ALB等营养指标比较无统计学意义(P>0.05)；随访1年时，2组营养状况均明显改善，观察组ALB、PA、TRF、DPI、nPCR等指标均明显高于对照组(P<0.05)，差异有统计学意义。见表1。

组别ALB(g/L)PA(g/L)TRF(g/L)DPI(g·kg-1·d-1)nPCR(g·kg·d-1)观察组 干预前32.12±3.650.25±0.081.99±0.240.85±0.060.82±0.05 随访1年37.12±4.05*#0.36±0.12*#2.32±0.30*#1.32±0.24*#1.26±0.31*#对照组 干预前32.18±3.250.25±0.072.00±0.120.86±0.070.83±0.06 随访1年34.21±3.42*0.30±0.14*2.20±0.21*1.08±0.16*1.05±0.26*

注：与干预前比较，t=6.676、5.553、6.253、13.537、10.201、3.132、2.326、6.020、9.171、6.002,*P<0.05；与对照组比较，t=3.997、2.369、2.386、6.057、3.779,#P<0.05

2.2 2组人体测量指标比较 干预前，2组BMI、MAC、TSF等人体测量指标比较无统计学意义(P>0.05)；随访1年，对照组MAC、TSF、MAMC明显低于干预前(P<0.05)，观察组与干预前比较无统计学意义(P>0.05)，观察组MAC、TSF、MAMC等人体测量指标均明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

组别BMI(kg/m2)MAC(cm)TSF(mm)MAMC(cm)观察组 干预前22.34±3.8626.93±4.1311.17±3.5925.17±3.64 随访1年21.64±3.2726.57±4.74#10.54±3.61#24.65±3.32#对照组 干预前21.92±3.5326.72±4.1111.02±3.7525.08±3.63 随访1年21.53±3.4624.13±4.52*9.11±3.20*22.73±2.98*

注：与干预前比较，t=3.086、2.821、3.643,*P<0.05；与对照组比较，t=2.712、2.158、3.133,#P<0.05

2.3 2组炎性因子水平比较 干预前，2组血清hs-CRP等炎性因子含量无统计学意义(P>0.05)；随访1年，2组均明显下降，观察组血清hs-CRP、TNF-α、IL-6均明显低于对照组(P<0.05)。见表3。

组别hs-CRP(mg/L)TNF-α(pg/ml)IL-6(pg/ml)观察组 干预前10.86±2.5664.85±9.972.41±0.84 随访1年6.17±1.83*#45.87±5.36*#1.12±0.34*#对照组 干预前10.87±2.5564.43±9.922.39±0.81 随访1年8.24±1.97*56.17±5.74*1.57±0.47*

注：与干预前比较，t=10.850、12.207、10.363、5.942、5.247、6.375,*P<0.05；与对照组比较，t=5.605、9.548、5.648,#P<0.05

3 讨论

糖尿病肾病是2型糖尿病的主要并发症之一，合并终末期肾脏疾病(ESRD)是糖尿病患者的主要死亡原因，近年来糖尿病肾病导致的ESRD呈逐渐上升的趋势。腹膜透析和血液透析等肾脏替代疗法能够保护残余肾功能，延缓肾脏病变的进一步发展。但糖尿病肾病维持性透析患者可出现进行性营养不良，长期透析可消耗机体肌肉蛋白，导致蛋白-能量消耗(protein-energywasting，PEW)状态，即患者血浆白蛋白水平下降，营养不良、炎症及恶液质状态，是导致糖尿病肾病透析患者死亡率居高不下的主要原因[4]。

研究表明，热能和蛋白质摄入量的相应缺乏及不足，是引起糖尿病肾病维持性血液透析患者膳食营养不良的重要原因之一[5]。糖尿病肾病透析患者处于严重的蛋白能量消耗状态[6]，食欲较差，热能、蛋白质的摄入量低于推荐摄入量，可造成患者的膳食营养供给较差[7]。张萍萍[8]认为，对接受血液透析治疗的糖尿病肾病患者在治疗过程予以饮食干预和营养指导非常必要。本文研究中，观察组糖尿病肾病维持性血透患者实施饮食护理干预，全面、科学地控制患者的总热量，从食物的营养成分进行分析，通过多样化饮食提高患者食欲，合理指导，保证患者糖、蛋白质、脂肪三大营养元素及维生素、无机盐的均衡摄入，既有效控制血糖水平，又保证患者每日所需的营养支持，有效改善患者的营养状况。白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、转铁蛋白(TRF)含量、每日摄入蛋白量(DPI)、蛋白分解率(nPCR)均是评估营养状态的有效指标[9]，本研究中，随访1年时，观察组白蛋白(ALB)等营养学指标均明显高于对照组，同时中臂围(MAC)、中臂肌围(MAMC)、肱三头肌皮褶厚度(TSF)等人体测量指标也明显高于对照组，国内外学者也有类似的文献报道[10,11]，提示饮食干预有助于改善糖尿病肾病血液透析患者营养状况。

糖尿病肾病维持性血液透析时间长，长期静脉导管使患者存在微炎状态，而营养不良又降低患者免疫力，促进及加重患者的炎性反应[12]。有学者认为需对糖尿病肾病维持性血透患者实施包括心理护理、保护血管通道、控制血糖、饮食干预及预防并发症在内的综合护理[13]。何莉芳[14]对25例糖尿病肾病患者实施护理干预3个月后，IL-6、CRP水平显著下降，提示饮食护理干预对减少微炎反应有积极的意义，本研究结果也支持这一观点。

综上所述，糖尿病肾病血液透析患者存在严重的营养消耗状态，加强饮食护理干预有助于改善其营养状况，降低炎性反应。需要指出的是，本研究中饮食护理干预未能真正做到个性化原则，且缺乏对营养学指标、人体测量指标、炎性因子的动态观察，肯定存在偏倚，有待于今后扩大样本进行深入探究。

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