35例嗜酸细胞肉芽肿性多血管炎患者的临床特征分析

高懿卓，王翠红，叶蕊，赵立

（中国医科大学附属盛京医院第一呼吸内科，沈阳110004）

35例嗜酸细胞肉芽肿性多血管炎患者的临床特征分析

高懿卓，王翠红，叶蕊，赵立

（中国医科大学附属盛京医院第一呼吸内科，沈阳110004）

收集2008年1月至2015年11月我院收治的35例确诊嗜酸细胞肉芽肿性多血管炎患者的临床资料。患者首发症状以呼吸系统受累多见，占85.71%；病程中哮喘占85.71%，鼻窦炎占96.15%，神经系统受累占81.48%，皮肤受累占54.29%，消化系统受累占25.71%，循环系统受累占37.14%，泌尿系统受累占31.43%。病理阳性率为66.67%。因此认为嗜酸细胞肉芽肿性多血管炎临床表现多样且复杂，诊断及治疗困难，对于治疗效果不佳的支气管哮喘合并嗜酸细胞增高、且有神经系统受累或肺部游走影像的患者，应考虑存在嗜酸细胞肉芽肿性多血管炎的可能性。

嗜酸细胞肉芽肿性多血管炎；临床特征；分析

Clinical Features of 35 Patients with Eosinophilic Granulomatosis with Polyangiitis

嗜酸细胞肉芽肿性多血管炎（eosinophilic gran⁃ulomatosis with polyangiitis，EGPA），又称Churg⁃Strauss综合征，是一类以累及中小血管为特点的少见的自身免疫性疾病。疾病特点为：（1）支气管哮喘或鼻窦炎等呼吸道症状；（2）嗜酸细胞浸润；（3）坏死性血管炎及血管外肉芽肿［1⁃2］。不同个体间疾病临床表现形式及病情严重程度差异较大，诊断及治疗比较困难。本研究收集2008年1月至2015年11月我院收治的35例确诊EGPA患者的临床资料并进行分析，旨在提高临床医生对EGPA的认识，指导该病的正确诊断及治疗。

1 材料与方法

1.1 研究对象

收集2008年1月至2015年11月就诊于我院并确诊为EGPA的患者，年龄>14岁，性别及民族不限。所有患者均符合1990年ACR提出的EGPA诊断标准［3］：（1）哮喘；（2）外周血嗜酸粒细胞>10%；（3）单发性或多发性神经病变；（4）非固定性肺浸润；（5）鼻窦病变；（6）病理显示血管外嗜酸粒细胞浸润。符合4条及以上可诊断为EGPA。

1.2 研究方法

收集患者的一般临床资料（年龄、性别、发病及确诊时间、临床症状）、影像检查（心电图、肺CT、头CT、鼻窦CT、腹部CT、超声心动图、心肌核素现象、肌电图、胃镜及肠镜）、实验室检查［抗中性粒细胞胞质抗体（antineutrophilic cytoplasmic antibody，AN⁃CA）、血常规、尿常规、便常规、心肌酶谱、肌钙蛋白、脑钠肽、总IgE］、病理检查（支气管镜、胃镜、肠镜、肌肉活检、皮肤活检、骨髓活检、鼻部组织活检）和肺功能组检查。

对患者进行电话或者门诊随访，随访时间为初始治疗后6个月及以上。

2 结果

符合入选标准的EGPA患者共35例，其中男19例，女16例，发病年龄12～81岁，平均年龄为（45± 14）岁。起病到确诊时间3 d～40年，中位起病时间7.48年。患者存在多种首发症状，30例（85.71%）呼吸系统为首发症状，其中过敏性鼻炎19例（54.29%），支气管哮喘11例（31.43%）；其他首发症状分别为发热（2例，5.71%）、皮疹（1例，2.86%）、颜面部肿物（1例，2.86%）、腹痛（1例，2.86%）。临床表现及各器官受累情况见表1。35例患者实验室检查ANCA均为阴性，外周血嗜酸粒细胞>10%共34例（97.14%）；31例患者完善免疫球蛋白总IgE检查，增高者21例（67.74%）；镜下血尿11例（31.42%）；肾功能异常2例（5.71%）。35例患者均完善胸部薄层CT，其中异常33例（94.29%）；非固定性浸润29例，见表2。26例（74.29%）完善鼻窦CT，阳性25例（96.15%）。其中上颌窦受累14例，筛窦受累9例，额窦受累7例，蝶窦受累11例；其中2组或2组以上鼻窦受累22例（88%），双侧受累19例（76%）。5例完善头CT，阳性3例（60%），均为多发脑梗死。共9例患者完善受累部位病理检查，组织病理阳性6例（66.7%）。其中肺部病理4例，阳性2例（嗜酸细胞浸润1例，血管炎1例）；胆囊病理3例，阳性3例，均为嗜酸细胞浸润；鼻部肿物病理1例，结果阳性，提示血管炎；皮肤肿物病理1例，结果阴性。

其他辅助检查中，26例患者完善肺功能组检查。其中支气管舒张试验阳性16例，呼出气一氧化氮阳性1例，混合型通气功能障碍6例，阻塞性通气功能障碍3例，弥散功能障碍1例。7例患者完善支气管镜及肺泡灌洗检查，镜下均为阴性结果。肺泡灌洗结果为（10.42±15.86）%，提示嗜酸细胞百分比增高。27例患者完善肌电图检查，阳性22例（81.48%）；其中17例表现为多发性单神经炎，5例为单神经炎，6例提示肌源性合并神经元性损害。35例患者完善心电图检查，心电图异常12例（34.29%），分别为7例T波低平，1例ST段抬高，5例窦性心动过速，1例室性早搏。1例心肌酶学增高，3例肌钙蛋白增高。2例完善冠状动脉造影，提示急性心肌梗死，给予PCI及规范治疗心肌梗死，同时联合糖皮质激素治疗后酶学降至正常。26例患者完善超声心动图检查，阳性8例（30.77%）。其中8例（100%）提示左心室舒张功能减低，2例（25%）提示心包积液，1例（12.5%）提示心脏增大。10例患者完善心肌核素现象，均为异常结果，提示放射性分布稀疏改变。7例患者完善骨髓穿刺，均为异常，提示嗜酸细胞增多症。

表1 35例EGPA患者系统器官受累情况及临床特征

表2 EGPA患者的胸部薄层CT表现

35例患者全部接受以糖皮质激素为基础方案治疗，出院后继续遵医嘱治疗者32例（91.43%）。所有患者根据病情给予泼尼松［初始剂量（30～160）mg/d］静脉滴注或口服。29例患者单用激素治疗，3例患者在初始或治疗过程中联合免疫抑制剂治疗，其中2例使用环磷酰胺，1例使用硫唑嘌呤。所有患者在住院期间病情均得到缓解，出院后3例患者失访。随访患者治疗过程中3例复发，1例因合并肺部感染而死亡。3例复发患者均存在多器官受累。

3 讨论

EGPA的主要靶点是小-中血管，病理学上主要表现为富含嗜酸细胞的坏死性肉芽肿性血管炎，其主要临床表现为支气管哮喘等呼吸系统症状和嗜酸细胞增多症［2］。本研究结果显示该疾病发病率男女比例相当；疾病常见的首发症状是呼吸系统症状，为多组鼻窦炎和治疗效果不佳的支气管哮喘；肺部影像具有一过性、非节段性、双侧受累、无特定好发区域的特点；各种不同器官的血管炎表现呈现多样性。皮肤受累常见表现是过敏性紫癜和结节。神经系统受累多表现为多发性单神经炎，中枢神经受累少见。循环系统常表现为冠状动脉及心肌受累，早期诊断困难，往往出现严重的心肌梗死或者心功能不全等情况才被发现，预后不佳。肾脏受累相对其他ANCA相关血管炎少见且严重程度轻。消化系统受累主要表现为腹痛、恶心、呕吐、肠梗阻及出血等。

本研究发现循环系统受累比例较高，预后较差，给予激素联合免疫抑制剂治疗后大部分患者可得到缓解［4⁃6］，因此评估患者循环系统受累状况，早发现早治疗有重要意义。中枢神经系统受累在EG⁃PA患者中往往被忽视，其预后亦较差。本研究中枢神经系统受累3例，均为多发脑梗死，与以往研究结果一致［7⁃8］。消化系统受累同样无特异性临床表现，本研究纳入患者表现不一，消化系统受累的病理检查可提示存在嗜酸细胞浸润改变。既往报道［9⁃11］提示存在严重消化道出血及穿孔患者预后不佳，给予糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗可改善治疗效果。

本研究入选患者均给予糖皮质激素治疗，部分器官受累及临床表现较重的患者联合了免疫抑制剂治疗，同时对患者至少随访6个月。结果显示，受累器官越多，患者复发可能越大，预后也越差，越需要早期联合免疫抑制剂治疗，特别是存在循环系统、消化系统、泌尿系统和中枢神经系统受累的重症患者，可进行激素冲击、静脉注射丙种球蛋白、血浆置换等治疗。随着新型药物的研制，有小样本研究［12］表明美泊利单抗、利妥昔单抗［13-14］、奥马珠单抗［15-16］等药物对于EGPA有效，但仍需样本量较大的临床试验进一步明确并证实效果。

综上所述，EGPA临床表现复杂多样，对有哮喘、副鼻窦炎病史、多系统受累、外周血嗜酸粒细胞比例增高且>10%、胸部影像学有异常表现的患者，需考虑存在EGPA的可能性。尽早诊断及适当治疗对于EGPA患者的预后改善十分重要。

［1］MCGEOCH L，TWILT M，FAMORCA L，et al.Canvasc recommen⁃dations for the management of antineutrophil cytoplasm antibody⁃as⁃sociated vasculitides［J］.J Rheumatol，2016，43（1）：97-120.DOI：10.3899/jrheum.150376.

［2］VALENT P，KLION AD，HORNY HP，et al.Contemporary consen⁃sus proposal on criteria and classification of eosinophilic disorders and related syndromes［J］.J Allergy Clin Immunol，2012，130（3）：607-612.e9.DOI：10.1016/j.jaci.2012.02.019.

［3］MASI AT，HUNDER GG，LIE JT，et al.The american college of rheumatology 1990 criteria for the classification of Churg⁃Strauss syndrome（allergic garnulomatosis and angiitis）［J］.Arthrit Rheum，1990，33（8）：1094-1100.

［4］AMMIRATI E，CIPRIANI M，MUSCA F，et al.A life⁃threatening presentation of eosinophilic granulomatosis with polyangiitis［J］.J Cardiovasc Med，2015.DOI：10.2459/JCM.0000000000000330.

［5］MISZALSKI⁃JAMKA T，SZCZEKLIK W，SOKOLOWSKA B，et al. Noncorticosteroid immunosuppression limits myocardial damage and contractile dysfunction in eosinophilic granulomatosis with poly⁃angiitis（Churg⁃Strausssyndrome）［J］.JAmCollegeCardiol，2015，65（1）：103-105.DOI：10.1016/j.jacc.2014.08.055.

［6］RIKSEN NP，GEHLMANN H，BROUWER AE，et al.Complete re⁃mission of coronary vasculitis in Churg⁃Strauss syndrome by predni⁃sone and cyclophosphamide［J］.Clin Rheumatol，2013，32（Suppl 1）：S41-S42.DOI：10.1007/s10067⁃010⁃1428⁃0.

［7］GRECO A，RIZZO MI，DE VIRGILIO A，et al.Churg⁃Strauss syn⁃drome［J］.Autoimmunity Rev，2015，14（4）：341-348.DOI：10.1016/j.autrev.2014.12.004.

［9］ASSMANN G，MOLINGER M，PFREUNDSCHUH M，et al.Gastro⁃intestinal perforation due to vasculitis at primary diagnosis of eosino⁃philic granulomatosis with polyangiitis（EGPA）despite a high dose glucocorticosteroids treatment［J］.Springerplus，2014（3）：404. DOI：10.1186/2193⁃1801⁃3⁃404.

［10］YE L，LU X，XUE J.Eosinophilic granulomatosis with polyangiitis complicated by cholecystitis：a case report and review of the litera⁃ture［J］.Clin Rheumatol，2016，35（1）：259-263.DOI 10.1007/ s10067⁃014⁃2521⁃6.

［11］FRANCO DL，RUFF K，MERTZ L，et al.Eosinophilic granulomato⁃sis with polyangiitis and diffuse gastrointestinal involvement［J］. Case Reports Gastroenterol，2014，8（3）：329-336.DOI：10.1159/ 000369129.

［12］MOOSIG F，GROSS WL，HERRMANN K，et al.Targeting interleu⁃kin⁃5 in refractory and relapsing Churg⁃Strauss syndrome［J］.Ann Intern Med，2011，155（5）：341-343.DOI：10.7326/0003⁃4819⁃155⁃5⁃201109060⁃00026.

［13］CARTIN⁃CEBA R，KEOGH KA，SPECKS U，et al.Rituximab for the treatment of Churg⁃Strauss syndrome with renal involvement［J］.Nephrol Dial Transplant，2011，26（9）：2865-2871.DOI：10.1093/ndt/gfq852.

［14］JONES RB，FERRARO AJ，CHAUDHRY AN，et al.A multicenter survey of rituximab therapy for refractory antineutrophil cytoplas⁃mic antibody⁃associated vasculitis［J］.Arthrit Rheumat，2009，60（7）：2156-2168.DOI：10.1002/art.24637.

［15］WINCHESTER DE，JACOB ATM.Omalizumab for asthma［J］.N Engl J Med，2006，355（12）：1281-1282.DOI：10.1056/NEJMc06 1914.

［16］BOUSQUET J，CABRERA P，BERKMAN N，et al.The effect of treatment with omalizumab，an anti⁃IgE antibody，on asthma exac⁃erbations and emergency medical visits in patients with severe per⁃sistent asthma［J］.Allergy，2005，60（3）：302-308.DOI：10.1111/ j.1398⁃9995.2004.00770.x.

（编辑 武玉欣）

R593.2

A

0258-4646（2017）04-0368-03

10.12007/j.issn.0258⁃4646.2017.04.022

高懿卓（1986-），女，医师，硕士.

赵立，E-mail：zhaol@sj⁃hospital.org

2016-10-31

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