胰腺实性-假乳头状瘤的MSCT表现

廖俊杰，万 霞，朱文丰，陈镜聪，黄丽莹，周翠屏

(1.惠州市中心人民医院放射科，广东 惠州 516001;2.大庆油田总医院B超室，黑龙江 大庆 163001)

胰腺实性-假乳头状瘤(solid-pseudopapillary tumor of the pancreas，SPTP) 是一种近几年来逐渐被临床、影像科及病理科医师关注的罕见的良性或低度恶性的胰腺肿瘤，国内外文献报道较少，且对其CT表现尚有认识错误之处，绝大部分术前误诊为胰腺的其他肿瘤或腹膜后肿瘤[1-2]。本研究回顾性分析2011-3—2016-10间惠州市中心医院和大庆油田总医院收治的，且经手术病理证实的32例SPTP患者的多层螺旋CT(MSCT)资料，重新总结了SPTP的MSCT诊断要点，现报告如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料

收集经手术切除且病理证实的SPTP患者32例，女29例，男3例，年龄12～59岁，平均年龄(31.52±6.27)岁。临床症状主要表现为中上腹部不适、隐痛，夜间进食加剧并放射到腰背部，查体时可触及腹部肿块；其中9例无症状，于体检或因其他疾病影像学检查时发现。

1.2 仪器与方法

采用美国GE公司Brightspeed 64 、PHILIPS 公司Briliance 64和Briliance iCT，电压120～140 kV，电流 200～300 mA，重建层厚2～3 mm，矩阵512×512，FOV 26 cm；均行双期或三期增强扫描，应用高压注射器肘前静脉团注非离子型对比剂欧乃派克350(350 mgI/mL)80～100 mL，注射速度为2.0～3.0 mL/s，使用双筒注射器者同时注射0.9%氯化钠溶液20 mL。动脉期、门静脉期、延迟时间分别为25～30 s和55～60 s，延迟期扫描时间为120 s。

2 结果

2.1 MSCT表现

(1)CT平扫：32例SPTP均呈圆形或类圆形囊实性、以囊性为主或实性为主的肿块， 在前两者中实质部分往往呈片状与囊性部分相间分布，可见附壁结节(图1)，以实性为主的肿瘤边缘包膜下可见不等的囊性灶。肿瘤囊性部分均呈低密度，CT值为13～26 HU，实性部分呈低或等密度，CT值为28～39 HU，实囊分界欠清。14例肿瘤的实质及包膜见斑点状或斑片钙化，其中1例以囊性为主的肿瘤包膜呈环形钙化，囊内实性部分亦有点状钙化。(2)增强：动脉期实质部分呈轻度强化，CT值为20.8～42.6 HU，实性和囊性结构分界变得清晰起来；门静脉期实质结构及附壁结节明显强化(图2)，CT值为43.5～79.1 HU，囊性结构无论在动脉期还是静脉期均未强化。肿瘤包膜门静脉期中度强化。平扫病灶内有条索状或片絮状略高密度者增强扫描后仅轻度强化。16例胰头肿瘤中2例实性肿瘤的体尾部萎缩；5例伴胰管扩张(图3)，其中1例伴有胆总管扩张，可见“双管征”(图4)，5例肿瘤均以实性为主。

图1 MSCT平扫于胰尾部见一囊实性肿物，囊实比例相仿，前壁可见一附壁结节突入囊腔

图2 CT增强门静脉期图像，肿瘤实质结构明显强化

图3 胰头部囊实性肿物向胰头后方生长，胰头内可见扩张的胰管

图4 MSCT冠状面重图像，胰头后方囊实性肿物，胰头部可见扩张的胰管和胆管

2.2 手术结果

所有肿瘤与胰腺边界清，30例包膜完整，2例包膜不完整，侵犯脾脏包膜。1例病灶周围可见淋巴结肿大，未见肿瘤细胞。

2.3 病理改变

大体标本见32例肿瘤均呈圆形、卵圆形、分叶状，界限清晰，肿瘤借完整纤维性包膜与正常胰腺组织相分隔，检查肿瘤体积最大10.6 cm×10.0 cm×9.0 cm，最小3.5 cm×3.0 cm×2.8 cm。30例肿瘤有完整包；2例胰尾肿瘤侵犯脾脏包膜。切面灰白色，包膜厚薄不均，实性区和囊性区并存。组织学检查肿瘤实质均由实性区、假乳头区及二者的过渡区以不同比例混合组成。25例行免疫组织化学检查，CK(+)16例，CK(-)9例；AACT(+)11例；Vimentin(+)17例，Vimentin(-)8例；2例部分瘤细胞均表达NSE、CgA，且以实性区为主。其中2例病理报告提示为恶性肿瘤。

3 讨论

1996年WHO正式将其命名为SPTP，并将SPTP新分类为生物学行为未定或交界性恶性潜能的肿瘤[2]，多生长缓慢，可以侵袭性生长，如果治疗不充分或未经治疗，可成为明显恶性肿瘤并发生转移，少数病例手术后可复发，本组中2例术后复发，病理提示为恶性肿瘤。SPTP好发于育龄女性，偶发于老年女性和男性。本组21例发病年龄在20～40岁，占65.63%(21/32)；7例为小于14岁的儿童，发病率为21.88%(7/32)；40岁以上者仅4例，占12.50%(4/32)，年龄构成与Adsay等[3]报道一致，但儿童组病例相对较多。本组32例中女性29例，占90.63%；男性3例，占9.37%(3/32)。SPTP的男性病例非常少见，仅谢淑飞等[4]报道过男性病例。本组男性病例术前均误诊为其他恶性肿瘤，误诊率达100%。缪飞等[5]报道约30%病例于瘤体内可见钙化，且钙化多在周边部分，呈细条状或斑点状，本组中14例病变可见钙化，钙化发生率为43.75%(14/32)，明显高于文献报道，可能与本组病例较多，以及MSCT的重建层厚(2～3 mm)明显薄于以往的单层CT，对较小钙化灶的检出率较为敏感有关。钙化多发生于实性部分，成点状和小斑块状，其中1例包膜上可见近似于环形的钙化，囊内实性结构中亦可见点状钙化。

SPTP的恶性率为7%～15%[6]，转移的部位主要为肝、腹膜、淋巴结，也可局部侵犯脾、门脉、十二指肠等。包膜完整与否是判断肿瘤良恶性的重要依据，如果明显突破包膜，高度提示肿瘤为恶性并侵袭性较强。本组中SPTP 恶性率为6.25%(2/32)，均为肿瘤包膜不完整，局部侵及脾脏，并于术后4～8个月复发，但术前MSCT均未显示脾脏受侵征象，可能与SPTP恶性度低有关。其中1例术中及病理发现脾门转移结节，由此可见，影像学评价肿瘤包膜完整性及瘤周组织受侵情况的能力尚有限。

本组32例肿瘤大体观察在切面均有多少不等的实性区和囊性区，与周围胰腺组织界限清晰，呈暗红色，质地中等，部分区域可见粗大纤维间隔，质硬，可有钙化，与CT影像表现一致。在以囊性为主和囊实比例相仿的病变中，CT往往表现为伴有附壁结节的囊性肿块或囊实性相间分布；而实性为主的肿瘤CT表现为囊性部分位于包膜下或散在分布于实质病变中，囊性部分为肿瘤的坏死、液化、囊性变及陈旧性出血灶，因此，CT增强扫描时始终无强化，而实质结构镜下观察，肿瘤均由实性区、假乳头区及二者的过渡区以不同比例混合而成，实性区肿瘤组织排列成絮状或片块状，假乳头区肿瘤以纤细的纤维血管为轴心形成分支状假乳头，故增强动脉期强化不明显，而静脉期明显强化，但强化程度仍低于正常胰腺组织，与文献结果一致[7]。真正意义的实质均匀型少见，本组中仅2例位于胰头以实性结构为主，体积较小，病灶内亦未见明显的囊变坏死，增强扫描轻-中度强化，其中1例病灶中央可见斑块状钙化，CT表现无特异征象，术前误诊为胰腺癌。因此，我们认为囊性成分为主和囊实结构相仿者最具有SPTP的典型表现，而实性结构为主者影像特征较少，有时与其他胰腺肿瘤不易鉴别，诊断时应仔细观察分析。

以往研究认为，肿瘤位于何处均无胆管及胰管的扩张，并认为此征象是诊断SPTP的特征性CT表现之一，除谢淑飞等[4]报道过1例头SPTP引起远端胰管轻度扩张外，国内外文献均未见有胰、胆管扩张的报道。但本组中5例可见胰管扩张，占15.63%(5/32)，其中1例同时可见胆总管轻度扩张。5例伴有胰管扩张的肿瘤均位于胰头，且均以实性为主，肿块大小在4.8～8.1cm，其中2例肿瘤向胰头后方生长，胰头受压向前方推移。5例术前均误诊为胰腺癌或其他恶性病变，误诊率达100%。胰管扩张可能与肿块的位置、大小以及病变的成分有关，由于胰头周围结构较多，肿瘤生长空间小，当以实性为主的肿瘤体积较大时压迫胰头，导致胰管和胆总管胰头段受压，引起远端胰管或近段胆管的梗阻性扩张。另外，2例位于胰头的实性肿瘤的胰腺体尾部萎缩，可能由于该肿瘤多为良性，生长时间较长，长期压迫胰腺组织，导致胰腺体尾部血供减少有关，具体发生机制不清，有待进一步研究。

综上所述，由于SPTP病例罕见，加之对其认识不足，术前定性诊断困难，如果发现CT表现为边界清晰的实性或囊实性外生性肿瘤而无明显的临床症状，即使有胰管和/或胆管扩或男性患者，亦应考虑到本病的可能。

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