彩色多普勒超声首诊硬脑膜动静脉瘘2例报告

姚立辉， 李雅杰， 谷 成

彩色多普勒超声首诊硬脑膜动静脉瘘2例报告

姚立辉1， 李雅杰1， 谷 成2

硬脑膜动静脉瘘(dural arteriovenous fistulas，DAVF)是一种少见的脑血管病变，笔者在临床工作中发现两例DAVF患者，现报道如下。

1 临床资料

病例1：患者，男，45岁，2 m前曾骑自行车摔倒，近2 w发现左侧耳后持续性杂音到我院就诊，门诊神经科查体未见异常，听诊左侧乙状窦区可闻及吹风样杂音。超声所见：左侧颈外动脉主干及左侧枕动脉血流速度增快，搏动指数减低，频谱形态呈高流速，低阻力改变；左侧枕部乙状窦区可见不规则形团状血流信号与左侧枕动脉分支相延续，脉冲多普勒于异常血流信号区取样可见多方向高流速、低阻力湍流频谱，频谱方向、振幅随取样位置的不同而变化，音频信号为粗糙响亮机器样杂音(见图1A～C图)；超声诊断：左侧乙状窦区异常所见，考虑动静脉瘘(硬脑膜动静脉瘘？)，建议进一步CTA或DSA检查；DSA所见：左侧枕动脉异常图像，可见多支分支血管汇聚成异常血管团影，引流至左侧乙状窦(见图1D图)；DSA诊断：左侧乙状窦硬脑膜动静脉瘘(供血动脉为左侧枕动脉)，Borden分型为I型[1]。

图A：右侧颈外动脉脉冲多普勒频谱，PSV：123cm/s，EDV：22.7cm/s，MDV：23.4 cm/s，RI：0.82，频谱形态为正常高阻力型；图B：左侧颈外动脉、枕动脉二维及脉冲多普勒频谱，左侧枕动脉PSV：301cm/s，EDV：201 cm/s，MDV：199 cm/s，RI：0.33，频谱形态呈高流速、低阻力改变；图C：左侧乙状窦彩色多普勒频谱，左侧乙状窦区不规则形团状花色血流信号；图D：DSA图像，左侧枕动脉异常图像，见多支异常分支血管汇聚成畸形血管团影，引流至左侧乙状窦区

图1 病例1图A～C为双侧颈外动脉及左侧乙状窦区超声表现

病例2：患者，女，62岁，头晕伴搏动性耳鸣1 m余，加重1 w到我院就诊，既往史：高血压2 y，最高血压160/100 mmHg，

图A、B分别为右侧颈外动脉及左侧颈外动脉脉冲多普勒频谱，频谱形态均呈低阻力改变，颞浅动脉振颤试验血流频谱可见锯齿波(白色↓)，证实为颈外动脉；图C-E分别为右侧枕动脉近心端及近瘘口处脉冲多普勒频谱，右侧枕动脉全程均呈高流速、低阻力改变，近瘘口处为著；图F为右侧乙状窦区彩色多普勒频谱，右侧乙状窦区可见五彩镶嵌血管团影，右侧枕动脉似汇入其内

图2 病例2图A-F为超声图像

无脑梗死、脑出血病史。门诊神经科查体未见异常。门诊以“颅内血管狭窄？”申请颈部血管彩色多普勒超声检查；超声所见：双侧颈外动脉血流速度正常，频谱形态呈低阻力改变(见图2A、图2B)；右侧枕动脉管径增宽，管腔内血流速度明显增快，由近心端至远心端血流速度分别为：PSV：231 cm/s，RI：0.32，PSV：565cm/s，RI：0.46，PSV：622cm/s，RI：0.51，枕动脉频谱形态均呈高流速低阻力改变，近瘘口处为著；右侧枕部横窦-乙状窦区见不规则形团状五彩镶嵌血流信号与右侧枕动脉远端相延续，脉冲多普勒于异常血流信号区取样见多方向高流速、低阻力的湍流频谱(见图2C～图2F)；频谱方向、振幅随取样位置的不同而变化；音频信号为粗糙响亮机器样杂音；超声诊断：右侧横窦-乙状窦区异常所见，不除外硬脑膜动静脉瘘(双侧颈外动脉及右侧枕动脉供血？)，建议进一步DSA检查。

DSA所见：右侧枕动脉及双侧颈外动脉脑膜支部分分支远端可见异常血管团影，引流至右侧横窦-乙状窦(见图3G～I)；DSA诊断；右侧横窦-乙状窦区硬脑膜动静脉瘘(供血动脉为右侧枕动脉及双侧颈外动脉脑膜支)，Borden分型为I型[1]。

诊疗经过：本文中病例2患者采用血管内介入栓塞治疗(Onyx胶栓塞)，患者预后良好(见图3J)。术后复查颈部血管超声未见异常。病例1患者拒绝进一步治疗。

分别显示右侧颈外动脉脑膜支、右侧枕动脉及左侧颈外动脉脑膜支远端可见异常血管团影，引流至右侧横窦及乙状窦；图J为ONYX胶介入治疗术后DSA示DAVF不显影(白色↓为ONYX胶)

图3 病例2 图G-J：DSA图像

2 讨 论

硬脑膜动静脉瘘(dural arteriovenous fistulas，DAVF)由Sacha于1931年首先描述[2]，是指硬脑膜及其附属结构的动静脉异常交通，主要由硬脑膜动脉供血，静脉窦和(或)皮质静脉引流，发病机制尚不十分清楚，有学者认为可能与静脉窦血栓形成、颅脑外伤、颅脑手术及炎症等因素有关[3]。DAVF是一种少见的脑血管病变，约占颅内血管畸形的10%～15%[4～6]，可发生于硬脑膜的任何部位，最常见的部位是横窦-乙状窦(50%～63%)，其次是海绵窦(12%～16%)[7，8]。DAVF常用的分型方法为Borden 分型[1]和Cognard 分型[9]。

诊断及治疗：目前DAVF的主要诊断方法包括CDFI、CTA、MRA以及DSA。CDFI可探测到DAVF供血动脉的血流动力学的改变，频谱形态呈高流速，低阻力型是有鉴别意义的，CDFI还可以直接显示部分瘘口部位的异常团状血流信号，脉冲多普勒于异常血流信号区可获得多方向高流速、低阻力的湍流频谱，这是DAVF的特征性超声表现。CTA是一种无创的造影方法，DAVF的CTA表现主要有：静脉系统显影提前，颅底静脉丛和皮质静脉增多、双侧明显不对称、扩张，静脉窦表面不光滑，颈外动脉分支增多、增粗，增粗的动脉很有可能是DAVF的供血动脉。MRA的主要表现包括：皮质血管增多、静脉窦扩张并显影，有时可见静脉血管显影。虽说无创血管造影有了很大的发展，但DAVF诊断和分类的金标准仍是DSA，DSA的高选择性可明确瘘口位置，确定所有供血动脉、引流静脉窦和皮质静脉等。DAVF的静脉引流类型及瘘口部位决定了其临床症状和治疗策略。DAVF的治疗以永久性闭塞瘘口为原则。目前治疗方法主要包括：手术治疗、介入栓塞、血管压迫法以及立体定向放射治疗等，必要时可联合应用几种治疗方法。随着介入栓塞材料的不断发展以及操作技术的日益成熟，介入栓塞治疗在许多情况下成为治疗DAVF的首选方法[10，11]。

[1]Borden JA，Wu JK，Shucart WA. A proposed classification forspinal and cranial dural arteriovenous fistulous malformations andimplications for treatment[J]. J Neurosurg，1995，82：166-179.

[2]Lasjaunias P，Berenstein A. Surgical neuroangiography，vol 2.Endovascular trentment of craniofacial lesions[M]. Berlin：Springre，1987. 273-315.

[3]Gandhi D，Chen J，Pearl M，et al. Intracranial dural arteriovenous fistulas：classification，imaging findings，and treatment[J]. AJNR Am J Neuroradiol，2012，33：1007-1013.

[4]Aminoff MJ. Vasular anomalies in the intracranial dural Mater[J]. Brain，1973，96：601-612.

[5]Kwon BJ，Han MH，Kang HS，et al. MR imaging findings ofintracranial dural arteriovenous fistulas：relations with venousdrainage patterns[J]. AJNR Am J Neuroradiol，2005，26：2500-2507.

[6]March BT，Jayaraman MV. Aneurysms，arteriovenous malforma-tions，and dural arteriovenous fistulas：diagnosis and treatment[J]. Semin Roentgenol，2014，49：10-21.

[7]Lawton MT，Jacobwitz R，Spetzler RF. Redefined role of angiogenesis in the pathogenesis of dural arteriovenous malformations[J]. J Neurosurg，1997，87：267-274.

[8]Mossa-Basha M，Chen J，Gandhi D. Imaging of cerebral arteriovenous malformations and dural arteriovenous fistulas[J]. NeurosurgClin N Am，2012，23：27-42.

[9]Cognard C，Gobin YP，Pierot L，et al. Cerebral dural arteriovenous fistulas：clinical and angiographic correlation with a revised classifica-tion of venous drainage[J]. Radiology，1995，194：671-680.

[10]Santillan A，Nanaszko M，Burkhardt JK，et al. EndovascularManagement of intracranial dural arteriovenous fistulas：a review[J]. Clin Neurol Neurosurg，2013，115：241-251.

[11]Rammos S，Bortolotti C，Lanzino G. Endovascular managementof intracranial dural arteriovenous fistulas[J]. Neurosurg Clin N Am，2014，25：539-549.

1003-2754(2017)07-0658-02

R743

2017-05-10；

2017-06-16

(1.吉林市中心医院，吉林 吉林 132000；2.吉林市职业病防治院，吉林 吉林 132000) 通讯作者：李雅杰，E-mail：404685136@qq.com；谷 成，E-mail：2908899179@qq.com