西安市2 025例颅脑损伤住院患者临床及流行病学特点

马锦华，高 静，王珊珊，胡雪慧

·论 著·

西安市2 025例颅脑损伤住院患者临床及流行病学特点

马锦华，高 静，王珊珊，胡雪慧

目的 调查分析西安市颅脑损伤(TBI)的临床及流行病学特点，为TBI的预防及治疗提供科学依据。方法 采用回顾性队列研究方法。收集西安市6所三甲医院(西京医院、唐都医院、西安交大第一附属医院、西安交大第二附属医院、陕西省人民医院、长安医院)2014年1月1日0时～2014年12月31日24时收治的TBI患者2 025例，应用SPSS 17.0统计软件分析患者的一般资料等情况，同时对TBI发生时间规律、颅内受伤及合并伤、并发症情况以及TBI患者预后相关危险因素分析。结果 2 025例TBI住院患者中，男性1 495例(73.83%)，女性530例(26.17%)；年龄0.5～99岁，平均41.03岁。各个年龄段的TBI男性明显高于女性，差异有统计学意义(χ2=12.09，P<0.01)。农民是本次调查的最高发人群，中学及以下学历者占近84%。交通伤所占比例最高(39.90%)，其次为跌倒伤、坠落伤和击打伤等；多数TBI为闭合性损伤，有1 590例(78.52%)；单纯性TBI为762例(37.63%)，其余62.37%均伴有不同程度的合并伤，其中以合并皮肤骨骼伤最多见。轻度TBI患者所占比例最大1 485例(73.33%)，严重TBI(包括重型及特重型)的比例(15.21%)高于中型TBI(11.46%)。TBI发生时间段方面，1、6、7、8月份发生率较高，一天24h内，12∶00为意外发生的高峰。Logistic回归分析显示脊髓损伤、合并伤、GCS评分、并发症及住院天数等均是影响患者预后的重要因素。结论 应加大TBI高峰时间段的交通管制及医疗资源的分配，关注老年人TBI的预防；医务人员在救治TBI患者的同时，应重视对其他系统损伤的处理，尤其是呼吸系统损伤；加强基层医疗单位与综合医院之间的联系，发展康复理疗专业，提高TBI处理能力。

颅脑损伤； 流行病学 ； 三甲医院； 西安

近年来，由于实施了院前救护、快速CT检查和高标准的重症护理等措施，使得颅脑损伤(traumatic brain injury, TBI)患者的预后有了显著改善[1]，但仍无法应对全球范围TBI发生率的继续增长。根据世界卫生组织报道，2020年TBI将超越其他疾病成为人们致残的最主要原因，每年全球约有1千万人口遭受TBI[2]。死亡虽然是TBI最直观的后果，但其仅是TBI对社会影响的一部分[3]。英国公路伤亡数据显示，轻度或中度TBI与重度TBI的发生比例为17∶1[3]。欧洲数据则显示每收治1例严重TBI则伴有22例轻度、15例中度TBI[4]。我国尚未在全国范围内进行TBI流行病学调查，但华东六省一市的TBI调查结果则不容乐观，其“伤因谱”与20年前相比已发生了重大变化[5]。由于西北地区的TBI发生情况鲜有报道，本研究前期先以西安市6所三甲医院颅脑损伤住院患者为例进行临床及流行病学特点研究，以期为TBI的预防及治疗提供依据。

资料与方法

1 一般资料

收集西安市6所三甲医院(西京医院、唐都医院、西安交大第一附属医院、西安交大第二附属医院、陕西省人民医院、长安医院)2014年1月1日0时～2014年12月31日24时收治的急性TBI住院患者的病例资料。由于基层医院病例资料不能满足本调查所需，所以选择三甲医院进行病例收集。

2 研究方法

采用回顾性研究方法，由受过培训的专业人员采用统一调查表，从出院的病例中收集整理所需临床资料，变量包括患者的性别、年龄、职业分布、致伤原因、损伤类型、损伤程度、合并伤、治疗情况、治疗结局等。

3 观察指标

患者年龄依据联合国年龄分段标准分为四组：0～18岁组、19～44岁组、45～59岁组及≥60岁组。TBI程度按格拉斯哥昏迷评分(glasgow coma scale,GCS)分为轻型13～15分、中型9～12分及重型3～8分。出院时疗效初步评估按格拉斯哥预后评分(glasgow outcome score,GOS)分为恢复良好(结局良好)、轻中度伤残(生活能自理)、重度残疾(生活不能自理)、昏迷(植物生存可能)及死亡五种类型。

4 统计学分析

应用Epidata软件进行录入整理，人工剔除数据缺失≥30%的数据。应用SPSS 17.0统计软件进行频数、χ2检验及Logistic回归分析。对患者性别、年龄分组以及GCS评分、有无并发症、机械通气与否等进行Logistic回归分析，数据赋值法见表1。P<0.05为差异具有统计学意义。

表1 Logistic回归方程变量赋值方法

结 果

本次调查共收集2 025例有效数据。其中西京医院668例(32.99%)，唐都医院317例(15.65%)，陕西省人民医院162例(8.0%)，西安交大第一附属医院281例(13.88%)，西安交大第二附属医院182例(8.99%)，长安医院415例(20.49%)。

1 一般情况

2 025例TBI住院患者中，男性1 495例(73.83%)，女性530例(26.17%)，男女之比为2.82∶1。年龄0.5～99岁，平均41.03岁。各个年龄段的TBI中男性明显高于女性，差异有统计学意义(χ2=12.09，P<0.01)；19～44岁年龄段男女之比高达3.34∶1；农民是本次调查的最高发病人群(876例，占43.26%)，本地常住人口与暂住人口在职业分布上具有显著性差异(χ2=275.98，P<0.01)。文化程度方面，中学学历所占比例最大(1 148例，56.69%)；男女之间不同文化程度的TBI发病情况差异有统计学意义(χ2=39.91，P<0.01)。2 025例TBI中道路交通伤所占比例最高，有808例(39.90%)，其次为跌倒伤(470例，23.21%)及高处坠落伤(358例，17.68%)，其他389例(19.21%)；跌倒伤中53.4%的患者年龄≥50岁。多数TBI为闭合性损伤(1 590例，78.52%)，单纯性TBI为762例(37.63%)，其余62.37%均伴有不同程度的合并伤。轻度TBI患者所占比例最大(1 485例，73.33%)，严重TBI(包括重型及特重型)的比例(15.21%)高于中型TBI(11.46%)。住院期间有23.16%的患者行神经外科手术，见表2。

2 TBI发生时间规律

本次调查显示TBI患者的发病时间在月、周及日内都有规律，具体趋势见图1～3。图1中显示7月发生TBI最多(207例，10.22%)，12月最少(110例，5.43%)；全年来看，上半年TBI发生频率呈上升趋势，7月达到最高，然后依次下降，但1月份除外(186例，9.19%)。TBI发生在1周内的规律如图2，整体呈上升趋势，星期六、日发病频率最高(15.80%，15.26%)。按一天24h进行分类，TBI发生规律从7∶00～21∶00呈锯齿状分布，其中12∶00(212例，10.47%)、14∶00(6.07%)、17∶00(6.52%)及21∶00(5.83%)为高峰时间点，见图3。

3 颅内受伤情况及合并伤情况

2 025例TBI中，1 652例(81.58%)患者经确诊出现颅内受伤；其中脑挫裂伤比例最高(902例，54.60%)，原发性脑干伤比例最低(37例，1.83%)，见图4；在调查的TBI患者中，有1 263例(62.37%)患者出现颅脑损伤以外的合并伤，皮肤骨骼伤所占比例最高(1 026例，50.67%)，泌尿系损伤最低(34例，1.68%)，见图5。

4 TBI患者并发症情况

共有331例(16.35%)患者在住院治疗期间发生并发症，其中感染245例(12.10%)，应激性溃疡46例(2.27%)，呼吸衰竭39例(1.93%)，外伤性癫痫37例(1.83%)，见图6。245例感染病例中以肺部感染为主(212例，72.85%)，颅内感染次之(29例，9.97%)。肺部感染患者进行细菌学检验，发现鲍曼不动杆菌34例次(25.19%)，金黄色葡萄球菌31例次(22.96%)，铜绿假单胞菌26例次(19.26%)，肺炎克雷伯菌18例次(13.33%)，肠球菌属9例次(6.67%)，溶血性葡萄球菌6例次(4.44%)，大肠埃希菌5例次(3.70%)，见图7、8。

表2 TBI住院患者的一般情况

*未治疗者均为入院未经过任何检查及治疗,由于TBI程度非常轻，仅有头痛等症状，所以未治疗直接出院

5 TBI患者预后相关危险因素分析

将2 025例患者出院时疗效评估的GCS评分分为两组：预后良好(GOS 4～5分)、预后不良(GOS 1～3分)。采用χ2检验对所有自变量进行筛选，发现除凹陷性骨折、V-P分流术、过度换气、巴比妥治疗、颅内感染及肠道感染外，其余自变量均有统计学意义(P<0.05)，将有统计学意义的因素纳入Logistic回归方程，进行多因素分析，其结果见表3。Logistic回归分析结果表明影响TBI预后的主要影响因素有：脊髓损伤等合并伤、TBI的GCS评分、机械通气与否、并发症与否及住院天数。

图1 2 025例TBI患者受伤时间在 12个月内的分布图 图2 2 025例TBI患者受伤时间在 1周内的分布图 图3 2 025例TBI患者受伤时间 在1d的分布图

图4 2 025例TBI患者颅内受伤情况 图5 2 025例TBI患者合并伤情况 图6 2 025例TBI患者并发症情况 及感染患者细菌检验情况

图7 TBI住院患者感染部位统计 图8 TBI住院患者肺部感染病原菌分布情况

表3 TBI患者预后相关因素二元Logistic回归结果

讨 论

西安市坐落于我国内陆腹地黄河流域中部关中盆地，其常住人口八百余万人，约占陕西省人口的四分之一，作为省会城市，是我省人口密度最高的地区，也是交通运输发达、经济建设最为活跃的地区。TBI流行病学调查则是从人群的角度研究TBI的发生、分布及其影响因素，通过对高危因素的分析，提出合理的预防措施[6]。本研究随机抽取西安市6所三甲医院进行数据收集，其地理位置可囊括西安市区及周边郊区，基本能够反映西安市TBI患者的流行病学特点。

本研究2 025例TBI患者中，男性患者远多于女性，与国内其他调查结果相似[7-8]，说明男性远较女性易受到创伤，特别是在交通事故和暴力打击中。另有数据显示，约有250万死亡和超过8 700万的伤残发生在男性中[9]，这可能与社会中青壮年男性为家庭责任主要承担者，以及与经济快速发展、流动人口增加有关；也可能较女性而言，由于社会压力大、精神紧张，导致中青年男性行为粗鲁、脾气暴躁有关。农民是本次调查的最高发病人群，而且本地常住人口与暂住人口在职业分布上具有显著性差异。我国农民人口数量众多，且由于这一群体对城市交通规则和安全出行意识薄弱，对城市生活的适应性不良，更易发生交通事故及暴力事件等。本组患者的文化程度普遍较低，中学及以下学历者约占84%。因此建议应给予不同职业、不同文化程度人群有针对性、可操作性的安全教育，以提高其安全防范意识。

与华东六省一市调查结果比较，本次调查的“伤因谱”有所改变。交通事故仍为TBI的首要原因(39.9%)，但发生频率低于华东地区(60.42%)[10]。跌倒伤为第二位(23.21%)，其次为高处坠落伤(17.68%)等。全球范围内TBI“伤因谱”的首位创伤是交通事故伤，且发展中国家道路交通事故导致的死亡人数仍呈上升趋势[11]。据不完全统计，到2020年道路交通事故将成为全球第三大死因[12]。本研究中跌倒致伤患者以老年人居多，可能与老年人动作迟缓或药物性共济失调有关[3]。据联合国预测，到2020年我国65岁以上老龄人口将达1.67亿人，全世界四个老年人中就有一个是中国老年人。因此，我国老年人TBI的预防和健康教育尤为重要。本研究提示，老年人更应注意出行安全，避免被车辆撞倒；下台阶、楼梯时要抓好扶手，以免滑倒；应积极治疗高血压、糖尿病等慢性病，以免突发头晕胸闷而跌倒[13]。

本组调查患者以闭合性TBI为主，轻型TBI所占比例最大(73.33%)，这可能与社会进步、生活水平提高、人们对健康的珍爱意识增强有关，即使是轻度头部创伤也会到医院就诊；另一方面，也可能有他伤导致TBI时一般均会涉及赔偿纠纷等问题，患者及家属普遍存在“病情越重，获益越大”、“因病获益”的心理[14]。严重TBI(包括重型及特重型)所占比例与华东六省一市结果一致，亦超过中型TBI的比例[6]，提示医务工作者TBI的救治难度、致残率、致死率均有可能提高，应引起高度重视。

本研究TBI发生时间段在1、6、7、8月份发生率较高，这与刘永等[15]调查结果不同。1月份前后TBI的发病情况出现反弹，呈现高峰状，这可能是由于春节前农民工集中返乡、人流量大，而且冬季雨雪较多，地面结冰，增加了交通事故及跌倒的发生率。6、7、8月份可能是天气炎热，开车时人的精力难以长时间集中导致，夜晚外出乘凉、喝酒吃宵夜等亦是一个重要因素；且这个时间段是暑期，学生外出活动、游玩亦会无形中增加TBI发生的可能性。周末TBI发生率激增可能是因为周末出行人流量增多引起。一天24h内，12点为意外发生的高峰，全天呈锯齿状排列，整体与上下班、上下学时间点一致。鉴于以上情况，研究组建议相关部门采取必要的措施，如交通疏散、人行道隔离等提前防范；医疗相关部门应制定相关应急措施和预案，最终降低颅脑交通伤的发生率、伤残率[16]。

合并伤中以皮肤、骨骼伤最多见，而重要生命系统的合并伤以呼吸系统多见，且呼吸系统损伤在中、重度TBI中发生率较其他合并伤高，这与朱捷等[17]调查结果类似。住院期间并发症以感染为主(12.10%)，应激性溃疡次之(2.27%)；且经细菌学检验发现多重耐药菌感染患者较多(4.59%)，多重耐药菌甚至是“超级细菌”给临床用药和感染防控带来了巨大挑战[18]，提示医务人员在救治TBI患者的同时，有必要重视对患者其他系统损伤的处理，尤其是呼吸系统损伤，以减少在救治过程中其他并发症的发生，从而降低患者死亡率，改善预后生活质量。

本研究2 025例患者预后多因素分析结果发现，TBI发生时，如果存在脊髓损伤伴或不伴其他系统合并伤存在，其预后均较无以上情况的患者差。GCS评分是评价TBI程度、比较客观的一项国际指标，患者入院时的GCS评分为医生评判患者预后提供了一定依据；患者是否进行机械通气、是否出现并发症也影响着患者的预后。患者住院时间越长，预后越好，但也会增加医疗费用[19]。为了在减轻患者及家属经济负担的同时不影响患者的预后，建议基层及社区医院等辅助医疗单位加强与综合医院的交接工作，发展康复理疗专业，提升TBI处理技能；在此基础上对民众进行相关急救知识培训以及有针对性地对TBI患者家属进行康复治疗方面的培训，减轻其家庭经济负担，最终降低TBI的致残率。

[1] Lu J,Marmarou A,Choi S,et al.Mortality from traumatic brain injury[J].Acta Neurochir Suppl,2005,95:281-285.

[2] Hyder AA,Wunderlich CA,Puvanachandra P,et al.The impact of traumatic brain injuries: a global perspective[J].Neuro Rehabilitation,2007,22(5):341-353.

[3] 田增民,尹丰译.颅脑损伤与脊髓损伤：新进展及面临的挑战[M].天津:天津科技翻译出版有限公司,2014:80-85.

[4] Kay A,Teasdale G.Head injury in the United Kingdom[J].World J Surg,2001,25(9):1210-1220.

[5] Tagliaferri F,Compagnone C,Korsic M,et al.A systematic review of brain injury epidemiology in Europe[J].Acta Neurochir(Wien),2006,148(3):255-268.

[6] 周良辅，胡锦.颅脑损伤临床流行病学调查的重要性[J].中华神经外科杂志,2008,24(2):85.

[7] 李季林,盛罗平,陈仁辉,等.2671例颅脑损伤患者流行病学调查[J]. 创伤外科杂志,2013,15(6):492-496.

[8] 李冰,李宗敏,郭建欣，等.6496例颅脑损伤的流行病学特征[J].中华神经外科杂志,2005,21(4):197-199.

[9] World Health Organization.Violence,injuries,and disability biennial report,2006-2007[J].Geneva WHO,2008,36(2):49-53.

[10] 胡锦,姚海军,刘永，等.华东地区颅脑损伤流行病学调查[J].中华神经外科杂志,2008,24(2):88-91.

[11] Odero W,Garner P,Zwi A.Road traffic injuries in developing countries: a comprehensive review of epidemiological studies[J].Trop Med Int Health，1997，2(5):445-460.

[12] Peden M,Scurfield R,Sleet D,et al．World report on road traffic injury prevention[M].Geneva WHO,2004:4533-4539．

[13] 袁彩萍,边平达,缪琴华.360位老人骨折史的调查分析[J].健康研究,2015,35(2):129-130．

[14] 伊琦忠,王俊英,陈强，等.司法鉴定中不同程度颅脑损伤所致精神障碍的临床特征对照研究[J].中国神经精神疾病杂志,2005,31(6):430-434.

[15] 刘永,姚海军,奚才华，等.2004年江苏省4196例颅脑损伤住院患者的流行病学特征分析[J].苏州大学学报：医学版,2008,28(3):402-405.

[16] Ilie G,Boak A,Adlaf EM,et al.Prevalence and correlates of traumatic brain injuries among adolescents[J].JAMA,2013,309(24):2550-2552.

[17] 朱捷,田瑞霞,黄振山.1121例交通事故致颅脑损伤流行病学调查[J].安徽医学,2012,33(5):601-604.

[18] 陈美恋,贾会学,李六亿.多重耐药菌感染监测及防控现状综述[J].中国感染控制杂志,2015,14(8):571-576.

[19] 程怀志,郭斌,刘艳瑞，等.缩短住院天数以减轻患者就医负担的策略研究[J].西部中医药,2014,27(8):47-49.

(本文编辑： 郭 卫)

Clinical and epidemiological characteristics of 2 025 hospitalized patients with traumatic brain injury in Xi’an city

MAJinhua1,GAOJing2,WANGShan-shan1,HUXue-hui1
(1.Xijing Hospital,Fourth Military Medical University,Xi’an 710032,China；2.Fourth Military Medical University,Xi’an 710032,China)

Objective To investigate the clinical and epidemiological characteristics of traumatic brain injury (TBI) hospitalized patients in Xi’an and provide scientific basis for its prevention and intervention measures.Methods Clinical data of TBI hospitalized patients during Jan. 2014 and Dec. 2014 from six grade-Ⅲ hospitals in Xi’an were collected and analyzed with retrospective cohort method，including patients’ basic information，injury causes，associated injuries，complications，risk factors for treatment methods and prognosis and all data were analyzed using SPSS 17.0 software.Results The male/female ratio in 2 025 TBI patients was 2.82∶1 (1495∶530). The mean age of patients was 41.03 (0.5-99) years. Male patients outnumbered female patients in all age groups(χ2=12.09，P<0.01). Farmer had the highest proportion of TBI. Traffic injury accounted for the largest proportion (39.90%) of all TBI patients，followed by falls，high falling and bruises. Simple injury accounted for 37.63% (n=762) and the rest were associated with other injuries，mostly skin injuries. Most traumatic brain injury occurred in January，June，July and August，at commuter time and 21 o’clock within one day，and on Saturday and Sunday within a week. Logistic regression analysis showed that spinal cord injury，combined injury，GCS score，complication and hospital days were closely related to TBI prognosis.Conclusion It is necessary to strengthen the traffic management，and the allocation of medical resources at the peak period and to focus on the prevention of elderly TBI. It is suggested to strengthen the connection between primary medical units and general hospitals，and to develop the rehabilitation and physical therapy.

brain injury; epidemiology; grade-Ⅲ hospital; Xi’an

710032 西安，第四军医大学西京医院(马锦华，王姗姗，胡雪慧)， 710032 西安，第四军医大学(高静)

胡雪慧，E-mail：huxueh@fmmu.edu.cn

1009-4237(2017)06-0411-06

R 651.15

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.06.003

2016-04-11；

2016-05-17)