选择性痔上黏膜切除钉合术对60例混合痔患者肛门直肠动力学影响

陈祖清，郑霞霞

（福建中医药大学附属人民医院，福建福州350004）

选择性痔上黏膜切除钉合术对60例混合痔患者肛门直肠动力学影响

陈祖清，郑霞霞

（福建中医药大学附属人民医院，福建福州350004）

目的探讨选择性痔上黏膜切除钉合术（TST术）对混合痔患者肛门直肠动力学的影响。方法选择混合痔患者60例，采用TST术进行手术治疗，在术前、术后1个月、术后1 a分别进行肛门直肠动力测定。结果术后1个月肛管静息压、肛管功能长度较术前升高（P＜0.05），最大收缩压、直肠初始感觉阈值、初始便意容量及最大耐受量与术前比较无显著性差异（P＞0.05）；术后1 a与术后1个月比较，各项指标无显著性差异（P＞0.05）。结论TST术治疗混合痔疗效肯定，可增加肛管静息压，延长肛管功能长度。

混合痔；选择性痔上黏膜切除钉合术；肛门直肠动力

选择性痔上黏膜切除钉合术（TST术）是用特殊吻合器治疗痔病的一种手术方式，临床疗效肯定，具有疼痛轻、并发症少、恢复较快［1］等优点。笔者长期采用该术式治疗混合痔并观察手术前后肛门直肠动力学的改变，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2014年6月—2015年6月在我院住院且行TST术的混合痔患者60例，其中男38例，女22例，平均年龄（34.32±23.14）岁，平均病程（5.31±1.32）a。

1.2 诊断标准参照“十二五”普通高等教育本科国家级规划教材《中医外科学》［2］，混合痔是指内、外静脉丛曲张，相互沟通吻合，使内痔部分和外痔部分形成一整体者，临床表现具有内痔、外痔的双重症状。

1.3 纳入标准①符合上述诊断标准，混合痔内痔部分为Ⅲ期。②既往无肛门局部手术史。③血常规、尿常规、大便常规、出凝血时间、肝功能、肾功能、血糖、心电图、胸片检查均正常。④无手术禁忌征。⑤年龄18～60岁。⑥同意接受本研究并签署知情同意书者。

1.4 排除标准①合并肛门直肠肿瘤、结肠炎、Crohn病、肛周皮肤病等疾病。②过敏体质及瘢痕体质。③妊娠和哺乳期妇女。④不愿意加入本研究，中途主动退出或失访者。⑤患有严重心、脑、肝、肺、肾等重要脏器疾病及精神疾患者。⑥伴有糖尿病、维生素C缺乏等代谢系统疾病，从而会影响伤口愈合者。

1.5 手术方法全部病例均采用椎管内麻醉，患者取截石位，暴露肛门，常规消毒铺巾；用肛塞套行扩肛处理后置入三开口开环式肛镜，使得开环窗口位于截石位3点、7点、11点位肛齿线上黏膜处；用2-0可吸收线于3点、7点、11点肛镜开口处痔核上缘与直肠黏膜交界处做荷包缝合；旋开管形痔吻合器至最大位置，将头端伸入至荷包线上方并将荷包缝线收紧并打结；利用带线棒将缝线的尾端从管形痔吻合器组件的侧孔中拉出，将拖至吻合器外的缝线打结，慢慢旋紧吻合器，吻合器组件被完全引入肛管内；适度拉紧荷包缝线，使得脱垂的黏膜进入吻合器组件的空腔中，当组件进入肛门刻度为4 cm处时完全闭合，保持闭合状态30 s后击发吻合器，击发吻合器后再保持闭合状态20 s；逆时针旋转调节螺母并缓慢向外抽出器械，检查切除组织并送病理检查；切断黏膜桥，检查吻合口是否出血并行相关处理，退出支撑套；检查外痔明显者予电刀切除。术毕，常规消毒手术创面，碘伏纱条填塞创面，纱布宽胶带加压固定。

1.6 观察指标于术前、术后1个月、术后1 a检测肛管静息压、肛管功能长度、最大收缩压、直肠初始感觉容量、初始便意容量及最大耐受量。

1.7 检测方法患者在检查前3 d禁服影响胃肠动力药物，检查当日正常饮食，检查前排空大便。检查时患者左侧屈膝卧位，导管水平放置在患者肛门外，清零导管数据，在球囊处涂抹石蜡，把导管插入肛门，插入导管的深度以图形为准，保证下端为括约肌完整长度，上端为直肠，球囊在直肠内，用胶布固定导管。当病人已经适应导管后，点击开始检查。让患者尽量放松并保持正常呼吸，点击松弛测试（吩咐患者放松，平静呼吸，记录20 s左右），如有定时器等待定时器走完或点击松弛结束后进行肛管静息压数据的采集；随后点击收缩测试（嘱患者全力收缩肛门），如有定时器等待定时器走完或点击收缩结束，让病人放松，重复1～2次（每次重复间隔20 s），所产生的最大压力为最大肛管收缩压；测压导管插入肛门8 cm，然后将导管匀速拖出，记录仪将描述像一条山峰样的曲线；嘱病人做排便动作、收缩动作，测量这两种情况下的大于最大静息压的一半或大于20 mmHg的长度，即为肛管的功能长度。重复3次，取平均值。嘱患者保持放松，随后向气囊内缓慢注气，每次10 mL梯度注气，记录直肠肛管抑制反射阈值；缓慢向气囊内注入空气，每次1 mL梯度注气；观察患者第一次有感觉和第一次想排便的时刻，记录气体的体积，即为初始感觉阈值和初始便意容量。不断增加气体体积直到患者感到不能够忍受的最强便意，记录气体体积，即为患者最大耐受量。

1.8 统计学方法采用SPSS16.0软件分析处理。计量资料服从正态分布以（x±s）表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验。

2 结果

见表1～表2。

表1 TST手术前后肛门直肠压力测定结果（n＝60）

表2 TST手术前后直肠感觉阈值（n＝60）

3 讨论

TST 术是继痔上黏膜环切术（PPH术）之后吻合器治疗痔病的重大进步，较之于PPH术，TST避免了术后吻合口狭窄、肠穿孔等严重并发症。

肛门直肠动力学反映了盆底肌的功能状态，与控便能力密切相关［2］。正常情况下，肛管静息压是肛垫血管压与括约肌张力的总和［3］，两者呈互补作用。Sun等［4-5］比较了20例非脱垂性痔、10例脱垂性痔患者和10例正常对照组的肛垫压力，结果显示：非脱垂性痔患者的静息、咳嗽、排便时肛垫血管压均明显高于正常对照组，因而认为高压性肛垫导致了痔患者高肛管压，脱垂性患者的痔压力较非脱垂性的压力低。本研究在TST术有效治疗混合痔的基础上，观察手术前后肛门直肠动力学的改变情况。TST术通过修复脱垂的肛垫，最大限度地维护了肛门精细感觉和舒缩功能。本组主要是存在脱垂症状的患者，TST术在母痔区痔核上缘和直肠黏膜交界处切除一宽约2 cm的脱垂组织，包含了部分痔核及部分直肠黏膜，上下断端吻合后，悬吊了其下垂黏膜，同时对相应位置下移的肛垫起到减体、复位、固定的作用，在不损害肛门括约肌的前提下，对肛垫组织进行复位，使肛垫重新最大限度地参与肛管静息压形成，故而术后静息压增加。脱垂的肛垫组织复位后，肛管功能有效长度约等于自吻合口高度起下方的功能长度，故TST术后患者肛管静息压及肛管功能长度较术前升高。此外，TST术对括约肌未造成明显的损伤，同时在吻合口间留取足够宽的黏膜膜桥，对直肠的完整性及扩张性影响小，使得直肠感觉仍敏感存在，故TST术后患者最大收缩压、直肠初始感觉阈值、初始便意容量及最大耐受量与术前无显著性差异。术后1 a的肛门直肠动力学指标与术后1个月无明显变化，说明TST术具有长期疗效。

综上，TST术通过修复肛垫，增加肛管静息压，延长肛管功能长度，解除了痔病的症状，确保肛门精细的控便能力，是医疗器械在中医齿形分段结扎治疗痔病上的具体应用，是传统医学与现代医学在肛肠外科微创治疗痔病的有益结合，临床上可推广应用。

［1］梁瑞文，吴许雄.选择性痔上黏膜切除钉合术治疗环状混合痔的疗效分析［J］.福建医药杂志，2013，35（1）：26-28.

［2］李日庆，何清湖.中医外科学［M］.北京：中国中医药出版社，2012：246.

［3］丁曙琴.肛肠动力学检查在盆腔脏器脱垂病情评估中的应用及临床价值［J］.中国医刊，2014，49（4）：336-337.

［4］罗敏，李峨，李国栋.肛管直肠压力测定在肛门功能评估中的价值及临床应用［J］.现代中西医结合杂志，2012，21（18）：1946-1947.

［5］SUN W M，READ N W，SHORTHOUSE A J.Hypertensive anal cushions as a cause of the high anal canal pressures in patients with haemorrhoids［J］.Br J Surg，1990，77（4）：458-462.

R657.18

B

1000-338X（2017）04-0065-02

2017-05-09

福建中医药大学校管课题（XB2014004）

陈祖清（1982—），男，医学硕士，主治医师。