人工全膝关节置换术治疗晚期膝关节骨性关节炎的临床疗效

赵 耀，许新忠，祁 雷，荆珏华

人工全膝关节置换术治疗晚期膝关节骨性关节炎的临床疗效

赵 耀，许新忠，祁 雷，荆珏华＊

目的 探讨人工全膝关节置换术治疗晚期膝关节骨性关节炎的临床疗效。方法 对笔者所在医院2014年7月—2016年7月收治的113例膝关节骨性关节炎患者采用人工全膝关节置换术进行治疗，应用膝关节功能（HSS）评分系统评价该手术方式的疗效。结果 术后患者膝关节HSS评分显著高于术前，且膝关节功能优良率均较治疗前显著升高，治疗前后相比较，差异均有统计学意义（p＜0．01）。结论 晚期膝关节骨性关节炎患者行人工全膝关节置换术治疗的效果显著，术后症状改善明显，膝关节功能显著增强。全膝关节置换术可提升患者生活质量。

膝关节骨性关节炎；全膝关节置换术；HSS评分；疗效

骨性关节炎（Osteoarthritis，OA）是一种进行性、慢性和退行性关节疾病。该病发病率与年龄密切相关，60岁以上的老年人尤为好发。膝关节是其好发关节之一。膝关节骨性关节炎（knee osteoarthritis，KOA）的临床表现主要是膝关节的疼痛、僵硬、无力，严重者伴有膝内、外翻畸形，以及晚期的关节功能丧失［1］。严重影响患者的日常生活，给社会和家庭带来沉重的经济负担。全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）已日益发展成熟，是临床治疗晚期KOA的常用术式，可以解除膝关节疼痛，恢复膝关节功能，显著提高患者生活质量［2］。笔者对所在医院收治的113例晚期KOA行TKA手术治疗的患者进行疗效研究，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2014年7月—2016年7月笔者所在医院收治的113例晚期膝关节骨性关节炎行单侧TKA的患者作为观察对象。其中男47例，女 66 例；年龄（61．57±8．36）岁；左侧 58 例，右侧 55例。 Kellgren－Lawrence 分级［3］Ⅲ级 68 例、Ⅳ级 45例。依据骨关节炎诊治指南（2007）［4］中膝关节骨性关节炎的诊断标准：（1）近1个月内反复膝关节疼痛；（2）X线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和（或）囊性变、关节缘骨赘形成；（3）关节液（至少 2 次）清亮、黏稠，WBC＜2000 个/ml；（4）中老年患者（≥40 岁）；（5）晨僵≤3 min；（6）活动时有骨摩擦音（感）。病例资料符合KOA的诊断标准且均行单侧TKA。依据美国特种外科医院膝关节评分 （the hospital for special surgery knee score，HSS）标准［5］对患者进行膝关节功能评分：膝关节不稳定10分，屈曲畸形10分，肌力10分，活动范围18分，功能22分，疼痛30分。各项得分相加，总分按照优、良、可及差对患者进行打分。优：≥85分，良：70～84 分，可：60～69 分，差：≤60 分。

1.2 围手术期处理 术前：（1）对患者进行常规术前宣教，向其讲解手术的必要性及安全性，做好患者的思想工作；（2）完善术前心电图、胸片、红细胞沉降率、CRP及双下肢彩色多普勒超声等常规检查，术前8 h禁食水，术前30 min静脉滴注抗生素；（3）拍摄患膝关节正侧位，下肢全长X线片（正位）。手术方式：全麻成功后，患者平卧位，术野常规消毒铺巾，患侧下肢上气囊止血带260 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。选择膝前正中纵向直切口，起自髌骨上极上方，止于胫骨结节内侧缘。逐层切开软组织，经髌旁入路，切开内侧支持带、关节囊和滑膜。将髌骨翻向外侧，暴露整个膝关节前部，切除增生的滑膜和部分髌下脂肪垫，切除内外侧半月板，显露并切除前后交叉韧带。松解内侧副韧带胫骨侧，并咬除膝关节周围增生骨赘，充分显露胫骨平台内外侧面及股骨远端。股骨采用髓内轴线定位对股骨截骨，胫骨采用髓外定位对胫骨平台截骨，保持患者膝关节有5°～7°外翻角。放置假体试模，确定试模体满意后安装膝关节假体，用骨水泥进行固定。再次检查膝关节的力线、松紧度和稳定性，用脉冲枪冲洗膝关节腔。处理髌骨骨赘，髌骨周围去神经化。放置负压引流管1根，膝关节半屈曲位，逐层缝合切口。术后：术后当天，冰袋冷敷，足跟部垫高，抬高患肢，避免压疮。术后第1天，距小腿（踝）关节活动以促进血液循环，防止肌肉萎缩。进行股四头肌、腘绳肌的等长收缩练习。术后进行患肢膝关节屈伸训练，根据引流情况拔除引流管，预防下肢深静脉栓塞（DVT）和肺栓塞用药。预防性应用抗生素3 d，可根据伤口情况适当延长抗生素使用时间。术后常规拍摄术侧膝关节正侧位X线片。

1.3 统计学处理 应用软件SPSS 19.0进行数据处理，计量数据用x±s来表示，采用t检。计数资料采用χ2检验。p＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

术后113例患者均获得随访，随访时间3～12个月，平均6.3个月，在随访期内所有患者与术前比较其关节活动度增大、疼痛明显减轻、关节功能显著增强。术侧下肢均可站立、弯曲及正常行走。术前膝关节功能优0膝，良0膝，中0膝，差113膝，优良率为0；术后膝关节功能优84膝，良21膝，中8膝，差0膝，优良率为92.92%。术前HSS评分（40.36±4.23）分，术后 HSS 评分（87.06±7.66）分；手术前后 HSS 评分比较，t=91.668，p＜0．01。 术后复查X线显示术侧膝关节畸形得到矫正，膝关节稳定，下肢力线良好，假体未见脱位、松动等情况，无感染发生（图1）。

图1 术前术后膝关节X线片显示图

3 讨论

OA是一种累及关节软骨，软骨下骨及相邻的支撑结缔组织的退变性炎症性关节疾病。膝关节是OA病的好发关节之一［6］。KOA的主要病理改变为关节软骨退变、软骨下骨外露和骨赘形成［7］。目前早中期KOA的治疗以物理治疗和药物治疗为主。物理治疗主要包括减肥、适度的运动、膝关节功能锻炼操等。药物治疗是目前最常用的骨关节炎的治疗方法，常用的药物包括起到缓解疼痛和抗炎作用的非甾体类药物如美洛昔康、塞来昔布等；延缓软骨退变的硫酸软骨素、维骨力等药物；关节腔内注射改善症状的药物如玻璃酸钠等。物理和药物治疗只能延缓关节退变，却不能逆转KOA的病情［6］。当保守治疗无效时可行关节清理术、截骨矫形术、关节融合术等［1］。然而对于晚期KOA患者来说，TKA是其最好的选择，它具有缓解膝关节疼痛、改善功能、创造充分的活动度并获得骨与韧带的稳定性的作用。经过多年的临床应用，TKA已发展成为一种成熟的手术。是用于晚期KOA的最有效、最成功和最具成本效益的治疗方法之一，正确的应用可以给晚期KOA患者提供一个功能良好的膝关节［7］。

严格把握TKA手术适应证、禁忌证对手术效果非常重要。适应证为有典型的关节破坏的影像学表现，关节间隙明显变窄，大量骨赘形成；长期内科保守治疗无效的膝关节疼痛；临床表现明显，膝关节活动受限严重影响日常生活，如骨关节炎、类风湿性关节炎、创伤性关节炎等。禁忌证为合并其他疾病，不能耐受手术者；膝关节周围或全身存在活动性感染病灶；膝关节周围肌肉功能丧失或病变；明显的膝关节不稳或者伸膝装置功能不全［8］。TKA的并发症主要有：切口及深层组织的感染；深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）和肺栓塞；关节不稳及力线不正；双下肢不等长；血管、神经损伤；伸膝装置断裂；假体周围骨折［9］。假体周围骨折是TKA最严重的并发症之一，骨折最常见的部位股骨髁上。病因主要包括外伤、骨质疏松、术中股骨皮质过度切割、假体位置不适造成的应力遮挡以及翻修手术导致大量骨质丢失等［10］。 Kolb 等［11］研究发现，翻修术后患者的股骨髁上骨折发生率达到2%～4%。笔者此项研究中，手术由经验丰富的医师团队完成，分别采用髓内及髓外轴线定位对股和胫骨进行准确截骨，选择合适大小假体，使假体尽可能垂直于机械轴。矫正患侧膝关节内、外翻畸形，确保膝关节内外间隙平衡及下肢力线稳定。感染是TKA灾难性的并发症，随着TKA技术的完善，其发生率已逐年降低。但由于TKA的不断增多，感染的发生量亦不容乐观［12］。因此术前要完善检查，排除患者局部或全身感染，术中严格按照无菌要求进行手术操作，选择高质量的假体材料，术后预防性应用抗生素。力争把感染风险降到最低，最大限度地避免术后翻修给患者带来沉重的经济负担。深静脉栓塞（DVT）以及肺栓塞的发生可导致患者死亡，Kanchanabat等［13］研究表明，TKA 术后在不采取任何预防措施情况下的DVT发生率为42.5%。低分子肝素可以有效降低 DVT 的风险［14］。 国内学者［15，16］在进行低分子肝素用于髋、膝关节术后预防DVT的有效性和安全性的研究中发现，该药物有效预防髋、膝关节置换术后DVT的发生，而且对于已发生的DVT有良好的治疗效果。笔者术后24 h开始预防性应用低分子肝素，3200 U皮下注射1次/d。患者出院后继续口服利伐沙班，随访期内未见DVT的发生。术后康复训练对TKA患者来说至关重要［17］，然而对于是否使用连续被动运动机（continuous passive motion，CPM）以及使用时间学者们的看法不一。程溢芬［18］认为TKA术后早期康复功能锻炼配合CPM机锻炼可促进膝关节功能恢复。刘洪举等［19］认为使用悬吊训练在短期内增加膝关节活动度比CPM更有效，可以用于膝关节置换术后的早期康复。笔者术后早期要求患者主动进行踝关节的屈伸锻炼以促进血液循环，防止肌肉萎缩，第三天开始使用助行器下床行走。引导患者配合康复科医师指导积极进行正确的康复功能锻炼，患者出院后为其定制一套完善的康复训练计划并对其起居生活进行相关指导。

手术操作中适当松解软组织尤为重要，恰当的软组织松解是获得屈伸间隙平衡、内外翻稳定性的前提［20］。这直接决定患者术后膝关节的活动范围以及假体的使用寿命。笔者在术中通过多次屈伸患侧膝关节来测试安装假体的膝关节活动度，直至满意。然而在术后HSS评分项之一的活动度评分中，仍有部分患者出现活动度评分较低的现象，分析原因有可能是患者术后康复功能锻炼欠佳，亦或是患者因心理因素不敢大范围活动膝关节。也有学者［21］认为没有软组织松解的TKA可以做到术中失血少，术后疼痛轻，康复快，也能达到很好的预后。关键点是通过截骨术形成矩形延伸空间和彻底清除骨赘。TKA围手术期贫血的发生率较高，贫血发生率随着年龄的增加而逐渐增高。贫血可增加术后感染的发生风险，延长患者住院时间，影响患者术后活动和功能恢复。术中失血过多是造成贫血的主要原因，氨钾环酸的使用大大降低了术后贫血的发生率，静脉滴注和关节腔内给药均可有效减少TKA术后失血，然而对于何种方式给药尚无统一意见［22-24］。该研究中出现4例术后膝关节伤口脂肪液化情况，予以加强换药后伤口良好愈合。考虑是术中电刀灼烧所致，故术中应慎用电刀，分离组织时切勿用电刀对脂肪组织进行反复切割；缝合伤口前，应尽量去除坏死的脂肪组织。

该研究纳入的研究对象均行单侧TKA，与双侧TKA相比有以下优点。第一，可以缩短患者手术时间，提高患者手术耐受，更少地减少术区感染的风险；第二，可以减少患者术中出血，更好改善身体状态，患者术后可更早行功能锻炼并使患者早日出院。这些均有利于对患者进行术后评估。此项研究中术后的HSS评分 （87.06±7.66） 比术前 （40.36±4.23）明显提高，术后优良率（92.92%）较术前（0%）显著改善，差异均具有统计学意义（p＜0．01）。因此笔者认为TKA能减轻患者疼痛，重建膝关节功能能提高患者生活质量。相信随着手术理念的完善、技术的提高，以及关节假体材料的不断革新，TKA将会给更多受关节疾患折磨的患者带去福音。

该研究的不足之处在于样本容量不够多，只是收集了2014年7月—2016年7月的病例资料。术后随访时间不够久，由于患者家庭多处于偏远地区，此外人口流动给随访统计带来了很多麻烦。

［1］陈孝平，汪建国.外科学［M］.北京：人民卫生出版社，2013：783-786.

［2］ Anderson JG，Wixson RL，Tsai D，et al.Functional outcome and patient satisfaction in total knee patients over the age of 75［J］.Journal of Arthroplasty，1996，11（7）：831-40.

［3］ Kobayashi S，Simic M，Peduto A，et al.Clinical grading of patellofemoral osteoarthritis severity：intra-and inter-rater reliability for a magnetic resonance imaging-based kellgren and lawrence system［J］.Osteoarthritis and Cartilage，2016（24）：S312-S313.

［4］中华医学会骨科学分会.骨关节炎诊治指南：2007年版［S］.中华关节外科杂志电子版，2007，27（4）：28-30.

［5］ Zahar A，Kendoff DO，Klatte TO，et al.Can good infection control be obtained in one-stage exchange of the infected TKA to a rotating hinge design?10-year results［J］.Clinical Orthopaedics and Related Research，2016，474（1）：81-87.

［6］祁 雷，姚运峰，荆珏华.基质金属蛋白酶抑制剂在骨关节炎治疗中应用的研究进展［J］. 齐鲁医学杂志，2017，32（1）：111-113.

［7］ Callahan CM，Drake BG，Heck DA，et al.Patient outcomes following tricompartmental total knee replacement.A meta-analysis［J］.JAMA，1994，271（17）：1349.

［8］肖 敏，张 强.膝关节置换的适应证及假体选择［J］.中国组织工程研究，2011，15（17）：3200-3201.

［9］成 亮，李康华.全膝关节置换术后并发症的现状与进展［J］.中华关节外科杂志电子版，2013，7（2）：83-85.

［10］ Konan S，Sandiford N，Unno F，et al.Periprosthetic fractures associated with total knee arthroplasty：an update［J］.Bone&Joint Journal，2016，98-B（11）：1489.

［11］ Kolb K，Koller H，Lorenz I，et al.Operative treatment of distal femoral fractures above total knee arthroplasty with the indirect reduction technique ：A long-term follow-up study［J］.Injuryinternational Journal of the Care of the Injured，2009，40（4）：433.

［12］ Le DH，Goodman SB，Maloney WJ，et al.Current modes of failure in TKA：infection，instability，and stiffness predominate［J］.Clinical Orthopaedics and Related Research，2014，472（7）：2197-2200.

［13］ Kanchanabat B，Stapanavatr W，Meknavin S，et al.Systematic review and meta-analysis on the rate of postoperative venous thromboembolism in orthopaedic surgery in Asian patients without thromboprophylaxis［J］.British Journal of Surgery，2011，98（10）：1356-1364.

［14］ Nurmohamed MT，Buller HR，Dekker E，et al.Low-molecularweight heparin versus standard heparin in general and orthopaedic surgery：a meta-analysis［J］.The Lancet，1992，340（8812）：152-156.

［15］杨 刚，吕厚山，高 健.低分子肝素预防人工髋、膝关节置换术后下肢深静脉血栓形成的研究［J］.中华外科杂志，2000，38（1）：25-27.

［16］邱贵兴，杨庆铭，余楠生，等.低分子肝素预防髋、膝关节手术后下肢深静脉血栓形成的多中心研究［J］.中华骨科杂志，2006，26（12）：819-822.

［17］李文颖.早期康复对人工全膝关节置换术后功能恢复影响［J］.局解手术学杂志，2008，17（3）：181-181.

［18］程溢芬.早期康复训练配合CPM机对全膝关节置换术后功能恢复的影响［J］. 安徽医学，2013，34（7）：1018-1020.

［19］刘洪举，丘云锋，董 玲，等.悬吊训练在膝关节置换术后康复中的作用［J］. 中国康复理论与实践，2015，21（8）：947-952.

［20］ Xie K，Lyons ST.Soft Tissue Releases in Total Knee Arthroplasty for Valgus Deformities［J］.The Journal of Arthroplasty，2017（1）：30056.

［21］ Xu H，Dong J，Wang J，et al.Surgical Technique of Total Knee Arthroplasty without Soft Tissue Balance［J］.Orthopaedic Surgery，2016，8（4）：519.

［22］ Pitta M，Zawadsky M，Verstraete R，et al.Intravenous administration of tranexamic acid effectively reduces blood loss in primary total knee arthroplasty in a 610-patient consecutive case series［J］.Transfusion，2016，56（2）：466.

［23］蒋 华，颜 宇，马红兵，等.静脉与关节腔内使用氨甲环酸对全膝关节置换术失血量的影响比较［J］.中国药业，2015（12）：44-46.

［24］ Chen JY，Chin PL，Moo IH，et al.Intravenous versus intraarticular tranexamic acid in total knee arthroplasty：A doubleblinded randomised controlled noninferiority trial［J］.Knee，2016，23（1）：152-156.

Clinical effect of total knee arthroplasty in the treatment of advanced osteoarthritis of the knee

ZHAO Yao，XV Xin －zhong，QI Lei，et al．
Department of Orthopedics，the Second Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Hefei，Anhui 230000，China

Objective To investigate the clinical effect of total knee arthroplasty （TKA）in the treatment of advanced osteoarthritis of the knee （KOA）．Methods The admitted in author's hospital from July 2014 to July 2016 113 cases of KOA were treated with TKA；then knee joint function scoring system （HSS） was used to evaluate the effect of the operation mode．Results Postoperative HSS score of knee joint was significantly higher than that before operation，and the excellent and good rate was significantly increased than before treatment，the difference was statistically significant （P ＜0．01）．Conclusion The effect of TKA treatment on patients with advanced KOA is significant，the symptoms got improved significantly，and the knee function also got significantly enhanced．TKA can improve the quality of life of patients．

Knee osteoarthritis；Total knee arthroplasty；HSS score；Therapeutic effect

R687．4

A

10．14172/j．issn1671－4008．2017．09．007

230000安徽合肥，安徽医科大学第二附属医院骨科（赵耀，许新忠，祁雷，荆珏华）

荆珏华，Email：no．lzhaoyao@163．com

［2017－03－31 收稿，2017－04－28 修回］ ［本文编辑：王军红］