阴道壁表皮样囊肿一例报告并文献复习

毛佩瑜 梁若笳 鲁东红★

阴道壁表皮样囊肿一例报告并文献复习

毛佩瑜 梁若笳 鲁东红★

表皮样囊肿（epidermoid cyst）又称表皮包涵体囊肿或角质囊肿，是在胚胎发育过程中，由于表皮残留或组织错构导致表皮包埋在真皮层内而形成，损伤及创伤时表皮被带入真皮层也可形成，其本质是起源于皮肤附属器毛囊的一种先天性的良性病变。发生于女性生殖系统较为罕见，应与该部位的其他肿瘤相鉴别。近日，本院收治阴道壁表皮样囊肿1例，现结合文献复习报道如下。

1 临床资料

患者，女，25岁，未婚，否认性生活史。因发现盆腔包块20+d，于2016年8月入住本院。患者平素月经规律，5d净，无血块，无痛经，末次月经为2016年8月18日。20d前患者因体检发现盆腔包块至本院就诊，查经直肠B超示：（1）阴道中上段左侧可见大小约7.1cm×4.3cm×5.8cm囊性块，边界清，内充满雾样光点，囊壁部分见强回声光斑，阴道线受压右移，部分阴道直肠隔显示不清，部分直肠受压。考虑巧克力囊肿可能。子宫、双侧卵巢未见明显异常（见图1）。盆腔磁共振+增强提示：（1）阴道中上段左旁囊性病灶，考虑良性病变，表皮样囊肿可能（大小约61mm×51mm）；（2）子宫肌瘤可能；（3）盆腔少量积液；（4）双侧腹股沟多发淋巴结。入院诊断：（1）盆腔包块性质待查；（2）阴道壁内异肿块。患者既往无手术史、外伤史及家族史。入院后专科检查：经直肠妇科检查：阴道左侧壁可及一大小约6cm×7cm×7cm包块，与周围组织分隔不清。故完善相关检查，排除相关手术禁忌证后，于2016年9月初在静-吸复合全身麻醉下行腹腔镜探查术+盆腔粘连分离术+阴道壁囊肿切除术。术中腹腔镜下可见：大网膜与右侧盆壁片状粘连，子宫后壁与双侧附件片状粘连，左侧阔韧带后叶可见大小约1cm×1cm的纤维性包块，右侧输卵管伞端闭锁，壶腹部增粗约2cm，走形略僵硬，子宫大小形态正常。左侧输卵管、双侧卵巢形态大小正常，与周围组织无粘连。钝性+锐性分离盆腔粘连，恢复双侧附件正常形态，盆腔内未见包块。下转阴道手术。阴道拉钩暴露阴道、宫颈，见：宫颈光，子宫前位，阴道左侧壁饱满，可触及一囊性包块。切开左侧阴道壁及阴道黏膜，暴露出囊壁，表面光滑，钝性+锐性分离囊肿间隙，深达耻骨弓，包块呈内向生长。完整剥离囊肿，大小约7cm×6cm×6cm，切开囊壁后有类似脂肪样组织流出（见图2、3）。2-0可吸收线逐层兜底缝合创面基底层及阴道黏膜层。术毕，聚维酮碘液纱布卷及凡士林纱条两块压迫阴道壁止血。术程顺利，出血100ml，输液1500ml，留置导尿畅，色清，尿量约500ml。术后予以抗炎、止血等对症支持治疗。术后病理回报：“阴道壁上段”表皮囊肿。“盆腔肿块”浆液性囊肿。出院诊断为：（1）阴道左侧壁近宫颈部表皮囊肿；（2）盆腔浆液性囊肿；（3）右侧输卵管闭锁；（4）盆腔粘连。

图1 经直肠超声提示包块位置

图2 切开囊壁，见类似脂肪样组织流出

图3 完整暴露左侧阴道壁囊肿

2 讨论

2.1 临床特点 表皮样囊肿是一种生长缓慢的来源于真皮内或皮下所产生的由上皮构成的良性肿瘤，病理组织学可见囊壁完整，有明显的颗粒层。囊壁外层为薄的纤维结缔组织，不含皮肤附属器结构。囊内容物包括脱落的角化上皮细胞、鳞屑、胆固醇结晶等物质，外观呈豆腐渣样，无臭味，其病因尚未完全明确，通常认为有以下几种原因：（1）胚胎组织残留所形成；（2）毛囊阻塞，鳞状细胞过度增生；（3）外伤时将表皮细胞植入真皮层生长增殖[1-3]。表皮样囊肿可发生于任何年龄，男女比例约为1.5：1，多发于头面及躯干部，四肢、腹膜后及盆部较少，既往也有发生于颅骨、指骨、脾脏、乳腺等部位的报道[4-5]。生殖泌尿系统表皮样囊肿罕见，发生于阴道，又如此之大，极为罕见。

2.2 鉴别诊断 本例患者无性生活史，无手术史，因体检发现阴道壁巨大包块，无特殊不适主诉。在诊治过程中需与以下几种疾病相鉴别：（1）因术前无法行常规妇科检查，直肠指检考虑阴道壁巨大包块，在鉴别诊断中，需排除患者是否存在生殖道畸形，比如阴道上段斜膈积血、感染、化脓等，从而累积于阴道，误诊为普通的囊肿，盲目手术。结合患者病史特殊性，及此次术前磁共振、直肠B超等辅助检查，在充分与患者及其家属签字谈话后，决定首先行腹腔镜探查，其次再破除处女膜，行阴道探查。（2）手术探查后，发现腹腔镜探查盆腔粘连严重，大网膜与右侧盆壁片状粘连，子宫后壁与双侧附件片状粘连，且右侧输卵管伞端闭锁，破除处女膜后行阴道探查，阴道左侧壁触及一大小约7cm×6cm×6cm囊性包块，位置深达耻骨弓。剖视阴道壁囊肿见类似脂肪样组织流出。因患者无明显盆腔感染及手术病史，此时需鉴别盆腔结核可能。故在诊治过程中，TSPOT、抗结核抗体、胸部CT平扫等检查对于结核的鉴别，也有较大的帮助作用。而此患者上述检查均为阴性，故可排除。（3）该患者术前B超提示可能为巧克力囊肿，术中组织类似良性畸胎瘤，故需与以上两种疾病相鉴别。巧克力囊肿为子宫内膜异位的一种表现。如月经期脱落的子宫内膜碎片，随经血逆流经输卵管进入盆腔，种植在卵巢表面或盆腔其他部位，形成异位囊肿，这种异位的子宫内膜也受性激素的影响，随同月经周期反复脱落出血，因每次月经期局部都有出血，形成内含陈旧性积血的囊肿，这种陈旧性血呈褐色，粘稠如糊状，似巧克力，故又称“巧克力囊肿”。而成熟性畸胎瘤又称为皮样囊肿，是来源于原始生殖细胞的一组肿瘤。一般中等大小，呈圆形或卵圆形，壁光滑、质韧。多为单房，腔内充满油脂、毛发，有时可见牙齿或骨质。病例诊断可与以上两种疾病相鉴别。

2.3 治疗及预后 表皮样囊肿虽为良性疾病，但有2%的概率恶变为鳞状细胞癌，有3%的患者术后会复发[6]，其治疗方法包括保守观察、单纯囊肿切除和根治性切除术。该病例因其囊肿部位特殊，位置深达耻骨弓，无性生活史、手术史，病灶位于阴道左侧壁，右侧输卵管伞端闭锁，无外伤史，因此，推测其表皮样囊肿可能来源于胚胎发育时期，并随年龄增长而逐步增大。单纯囊肿切除术仍然是首选的治疗方式。当发现表皮样囊肿快速增长时，也应尽早行肿瘤切除术，不同部位患者术后均应长期随诊。本病预后良好，罕见复发和恶变。

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310001 浙江省中医院

*通信作者