术前新辅助放化疗联合全直肠系膜切除治疗中低位局部进展期直肠癌的近期疗效观察

徐玉云 李国强 叶玲 黄平

直肠癌是世界范围内常见的恶性肿瘤, 连同结肠癌, 其发病率和死亡率均位居恶性肿瘤的第三位。在我国结直肠癌发病率呈现逐年上升趋势, 在上海, 结直肠发病率已经高居所有恶性肿瘤第二位［1-3］。近年采用全直肠系膜切除(total mesorectal excision, TME)大大降低了直肠癌术后的局部复发率。然而局部进展期直肠癌在临床往往已错过了手术治疗的最佳时期, 肿瘤粘连严重且具有较大的体积, 手术难度较大,很难完整切除癌变组织, 因此预后较差且复发率较高。而术前新辅助放化疗的出现进一步降低了局部进展期直肠癌的局部复发率、增加手术切除率［4］。本研究对本院术前新辅助放化疗联合TME治疗局部进展期直肠癌的近期临床疗效及不良反应、安全性进行分析探讨。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2014年7月～2017年7月收治的40例中低位局部进展期直肠癌患者作为研究对象。病例纳入标准：①经纤维结肠镜和病理取样检测确诊为直肠癌患者,直肠镜检查显示肿瘤下缘距肛缘≤12 cm；②核磁共振成像(MRI)检查和(或)超声内镜检查并经正电子发射计算机断层显像(PET-CT)或CT检查排除远处转移, 临床分期为T2～4或N1～2的Ⅱ～Ⅲ期直肠癌患者；③预计生存期＞6个月。病例排除标准：①有其他恶性肿瘤患者；②有放化疗禁忌证患者；③妊娠或哺乳期妇女患者；④伴有精神类疾病患者。将本研究所纳入患者中男27例, 女13例；年龄40～65岁, 平均年龄52.5岁；临床分期：Ⅱ期18例、Ⅲ期22例；病例类型：中分化腺癌39例, 粘液腺癌1例；肿瘤部位：中段(肿瘤下缘距肛缘5～12 cm)20例、下段(肿瘤下缘距肛缘＜5 cm)20例。

1.2 方法

1.2.1 新辅助放化疗 ①放疗：三维适形或调强放射治疗,患者俯卧位后在CT扫描下进行定位, 靶区勾画：GTV为影像评估直肠癌原发肿瘤区及区域转移淋巴结, CTV为原发灶及区域淋巴结引流区, 包括直肠原发灶、肠旁、骶前及髂内淋巴结引流区, T4b病变则包括髂外淋巴结引流区, 上界平腰5水平下缘, 下界原发灶下2～3 cm；CTV外扩5～7 mm形成PCTV, GTV、GTVnd外扩5～7 mm形成PGTV、PGTVnd, 放疗总剂量为 PCTV 46～48 Gy, PGTVnd 52～56 Gy, PGTV 52～56 Gy,分 23～25次照射, 5次/周。②化疗：奥沙利铂联合卡培他滨(Xelox方案:奥沙利铂130 mg/m2d1+卡培他滨1250 mg/m2,b.i.d., d1～14), 每21 d为1个疗程, 化疗2个疗程后接受术前放疗, 放疗期间同期予卡培他滨单药1000 mg/m2, b.i.d., 周一至周五口服化疗, 放疗结束后2周续行1个程Xelox化疗。

1.2.2 手术方法 放疗结束后6～8周行Dixon或Miles手术,手术均遵循TME原则。

1.3 观察指标 同步新辅助放化疗后4周, 按照实体瘤疗效评价标准, 分为完全缓解、部分缓解、疾病稳定和疾病进展［5］。参照世界卫生组织(WHO)及放射肿瘤治疗协会(RTOG)的毒副作用评判标准评定术后不良反应发生情况。评价术前及新辅助放化疗后的病理完全缓解率、肿瘤降期情况、R0切除率、保肛率。

2 结果

2.1 患者新辅助治疗前后临床T分期与N分期情况及疗效40例患者中37例手术, 7例病理完全缓解, 完全缓解率为18.9%。降期情况：T降期28例, 降期率为75.7%；临床分期N+患者31例, N降期24例, 降期率为77.4%。见表1, 表2。

表1 40例患者新辅助治疗前临床T分期与术后病理T分期情况(n)

表2 40例患者新辅助治疗前临床N分期与术后病理N分期情况(n)

2.2 术后根治性切除情况及保肛率 术后根治性切除患者36例, R0切除率97.3%, 1例患者阴道侵犯, 未能完整切除病灶；术前新辅助放化疗过程中出现2例肝转移, 1例腹腔转移, 无法行TME手术。低位直肠癌患者20例, 行miles手术患者10例, 保肛率50.0%。

2.3 不良反应发生情况 40例患者中出现Ⅲ级血液系统毒性反应2例, 1例为白细胞降低, 1例为血小板降低, 经对症治疗后血液指标均可恢复正常。术后出现不完全性肠梗阻患者2例, 予保守治疗后缓解。无Ⅳ级不良反应, 未见肠穿孔、吻合口瘘等严重并发症发生。

3 讨论

据统计, 局部进展期直肠癌占到直肠癌患者的60%～70%,中低位局部晚期直肠癌由于其解剖位置特点、肿瘤较大, 黏连甚至侵犯周围组织及脏器, 治疗难度较大, 单纯TME难以获得彻底的治疗效果, 术后有较高的局部复发率, 新辅助放化疗的出现, 缩小了肿瘤, 明显地增加了肿瘤降期率, 提高了根治性切除率, 并增加了低位直肠癌患者的保肛率, 提高了患者的生存质量。黄蓉等［1］统计了中山大学肿瘤防治中心291例局部进展期直肠癌术前新辅助放化疗后实施TME手术, 完全缓解率高达26.8%, 且未增加手术难度及并发症。已有充分证据表明, 直肠癌术前新辅助放化疗未增加手术并发症及围手术期死亡率。有实验证实, 术前同步放化疗仅轻度增加急性不良反应［2］。本研究结果再次证实术前新辅助放化疗的安全性高, 总耐受性良好, 不增加手术难度。美国国家综合癌症网(NCCN)推荐术前临床分期T3～4, 和或存在淋巴结转移的直肠癌患者首选治疗方法为术前新辅助放化疗+手术+术后辅助化疗［6-9］。

本研究中3例患者术前新辅助放化疗, 2例肝转移, 1例腹腔转移, 无法行TME手术。患者在放化疗期间发现远处转移, 是否化疗强度尚不足够抑或治疗前就已存在转移, 有待进一步思考。而充分的检查评估, 更加准确的临床分期对制定合理的治疗方案有着重要的临床意义。

综上所述, 术前新辅助放化疗联合TME治疗局部进展期直肠癌的近期临床疗效显著, 完全缓解率和降期率较高,治疗期间的严重不良反应发生率低, 安全性较好, 值得在临床上推广应用。本研究目前随访时间较短, 未能对局部复发率及生存期作出进一步分析研究, 但对于新辅助放化疗后手术能否进一步提高患者的生存获益, 目前还存在较大争议,还有待更大样本量, 更长时间及进一步临床观察研究。

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［5］徐才慧.新辅助同步放化疗联合全直肠系膜切除术治疗中低位局部进展期直肠癌的初步疗效观察.贵阳医学院, 2013.

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