中国耳念珠菌

梁官钊 吴绍熙 郭宁如 刘维达

(中国医学科学院医学真菌保藏中心 中国医学科学院 北京协和医学院皮肤病研究所真菌科，南京 210042)

2009年，日本首先报道耳念珠菌 (Candidaauris)，由于是从患者耳部分离的，故谓之为“耳念珠菌”[1]。此菌可对唑类抗真菌药如氟康唑、伏立康唑，多烯类如两性霉素B，棘白菌素类如卡泊芬净等多种抗真菌药具有耐药性，犹如对多种抗生素耐药的金黄色葡萄菌 (MRSA)等超级细菌，故称“超级真菌”[2]。耳念珠菌临床致死率高，可引起院内暴发，全球至少30个国家已有临床感染病例报道，引起医学界的广泛关注[3]。国内廖万清教授团队曾两次撰文对耳念珠菌感染现况进行总结和预警，给医学同道以启示[4-5]。近期，两个研究团队陆续报道中国地区的耳念珠菌感染病例，揭开了耳念珠菌感染在中国临床报道的序幕。这是一个重要的医学事件。本文旨在分析和思考中国问题，以期为医学工作者提供可借鉴信息。

1 中国地区耳念珠菌感染报道介绍

国内王辉和黄广华等[6]报道了中国一例非耐药耳念珠菌的感染病例，该患者为一位76岁肾病综合征女性， 菌株分离于支气管肺泡灌洗液。研究者对该耳念珠菌的临床和生物学特征进行系统分析，研究了其耐药性、致病性、形态以及毒性因子特征。该菌株对临床常用抗真菌药物均敏感，未发现其耐药特征，并且该菌与印度和巴基斯坦等国家的分离株亲缘关系较近。研究者应用小鼠和大蜡螟感染模型研究发现该耳念珠菌毒性比白念珠菌弱。但该菌亦表现出特殊之处，即在高浓度氯化钠条件下展现出假菌丝形态及42℃高温仍可以分泌天冬氨酸蛋白酶。整体来看，这株耳念珠菌并没有表现出较强致病性。我们期待后续基础研究工作的推进，对比该菌株同其他耐药菌株，为该菌的独特表型提供分子生物学证据，揭示致病性较弱及不耐药的分子机制，从而为耐药菌株研究提供有价值的线索。

国内尚红等[7]进行回顾性研究，重新鉴定了2016年4月～2017年10月自15位住院患者的临床标本分离出的35株“希木龙念珠菌 (C.haemulonii)”，结果显示这些念珠菌均为C.auris。据报道，第一位患者是一位高度截瘫者，患有严重肺炎、呼吸衰竭及糖尿病并发症，入住于呼吸科重症监护病房 (ICU)。该患者住院时间约124 d，曾留置胃管、气管切开、尿道插管及应用广谱抗生素等。住院期间进行尿液、痰液、血液培养，分别鉴定出白念珠菌 (C.albicans)、热带念珠菌 (C.tropicalis)、光滑念珠菌 (C.glabrate)，并应用伏立康唑、氟康唑、卡泊芬净等药物治疗。在治疗第81天，导尿管尖端分离出唑类耐药白念珠菌，并应用米卡芬净治疗。在住院第118天 (即2016年4月6日)，尿液真菌培养鉴定为C.auris(氟康唑MIC≥64 μg/mL)。统计学分析发现，腹泻、胃肠减压、四环素类抗生素应用及其他念珠菌感染 (或定植)是C.auris感染 (或定植)的独立危险因素。基于内转录间隔区 (ITS)与26S rDNA核糖体大亚基D1/D2区域的系统进化分析显示，该株菌与地理位置较近的韩国、日本及印度菌株不同，而与南非菌株更近。据报道，耳念珠菌是在长期应用多种抗真菌药及前期其他念珠菌培养阳性的背景下被发现的。

2 国外耳念珠菌特点

总结现有文献，耳念珠菌菌大致具以下特点[3,8-10]：1.最早分离于外耳道，为子囊菌纲新种酵母，呈卵圆形或长圆形酵母孢子，无假菌丝或菌丝，37～42℃培养可生长；2.传统实验室检查不易鉴定，生化鉴定仪器的易产生错误鉴定；3.高度耐药或多重耐药，可引起系统感染，致死率高；4.流行病学提示，该菌全球范围内流行，可散发出现，亦可院内暴发流行；5.全基因组测序并单核苷酸多态性 (SNP)分析显示，菌株具有低度多样性，全球存在至少4个进化分支 (巴基斯坦、印度、南非、委内瑞拉或日本)，提示耳念珠菌并非单源扩散，可能存在多个独立起源；6.此菌可分泌磷酸酯酶 (phospholipase)及蛋白酶 (proteinase)等，但生物膜形成能力、黏附能力较白念珠菌等弱，动物实验证实耳念珠菌与白念珠菌毒力差异不明显；7.免疫抑制剂使用、中心静脉置管、尿道插管、糖尿病、恶性肿瘤及应用广谱抗生素等为危险因素。8.此菌对含氯消毒剂、过氧化氢蒸汽及紫外线等有一定敏感性，可有助于清除此菌的定植或污染。

3 中国耳念珠菌特点

目前，由于中国耳念珠菌病报道较少，较难得到全面和准确的结论。基于仅有的报道，我们进行了初步推断和分析：1.尚红等的回顾性研究提示，耳念珠菌在中国确实存在错误鉴定；2.对于亲缘关系，倾向认为中国耳念珠菌与南非菌株更近；3.耐药菌株与非耐药菌株均存在，对氟康唑耐药菌株占优势；4.类似于其他地区菌株，可分泌胞外蛋白酶，但此菌比白念珠菌的毒力要低；5.此菌多感染ICU危重症患者，与腹泻、胃肠减压、细菌感染、其他念珠菌感染或定植及应用四环素相关性明显。

4 中国耳念珠菌感染报道延迟原因

流行病学显示，中国周边已经有很多国家报道耳念珠菌感染病例[2-3,11-12]：包括日本 (2009)、韩国 (2011)、印度 (2013)、巴基斯坦 (2015)、泰国 (2018)、俄罗斯 (2018)、新加坡 (2018)以及亚洲其他国家，如科威特 (2014)、以色列 (2015)、沙特阿拉伯 (2017)、阿曼 (2017)、阿联酋 (2017)、马来西亚 (2018年)等。此外，在非洲、美洲、欧洲等亦有众多国家有耳念珠菌的感染报道：如南非 (2014)、肯尼亚 (2014)、委内瑞拉 (2015)、哥伦比亚 (2016)、巴西 (2016)、巴拿马 (2016)、美国 (2016)、法国 (2018)、德国 (2016)、加拿大 (2017)、挪威 (2017)、西班牙 (2017)、比利时 (2017)、瑞士 (2018)、澳大利亚 (2018)、荷兰 (2018)等。流行病学数据显示，耳念珠菌的感染全球化态势明显。Shawn等对来自日本、巴基斯坦、印度、南非及委内瑞拉等地的54株耳念珠菌进行全外显子测序并分析其亲缘关系，结果证实菌种存在地区差异。这提示，耳念珠菌可能并非由疫源地向外扩散，更可能是本土源性感染[13]。耳念珠菌的出现与流行存在可能的相关因素，如地理因素、人口流动、菌种迁移及抗真菌药压力选择等。综合来看，中国没有理由独立于耳念珠菌感染流行区域之外。

事实证明，中国已经存在耳念珠菌，其报道延迟主要是技术问题，包括有些单位无条件进行真菌鉴定，常规念珠菌检测方法及生化鉴定仪器可能错误鉴定[14-15]：API20C酵母菌鉴定试剂条可将耳念珠菌错误鉴定为C.haemulonii、C.sake及Rhodotorulaglutinis；VITEK 2 YST酵母菌鉴定卡可错误鉴定为C.duobushaemulonii和C.famata；Auxacolor酵母鉴定系统可错误鉴定为Saccharomycescerevisiae；BD Phoenix酵母菌鉴定板可错误鉴定为C.catenulata；MicroScan快速酵母菌鉴定检测板可错误鉴定为C.catenulata、C.Famata、C.guilliermondiic、C.lusitaniaec及C.parapsilosisc。鉴此，耳念珠菌须使用正确的方法如PCR、MALDI-TOF及AFLP等进行检测，这些检测方法可帮助准确鉴定，还可有助于分析菌种的地区差异。在中国，真菌鉴定整体上较欧美国家薄弱，真菌实验室更是难以满足实际需要，亦应引起国家足够重视。在临床工作中，C.auris及时鉴定对疾病诊治和防控疾病意义重大，正确的鉴定方法须进行科学的推广和宣传。

5 建议及对策

一、及时鉴定与及时诊断：耳念珠菌病的临床诊断依赖于及时鉴定。国内很多医院检验科或实验室尚不能采用PCR或MALDI-TOF方法鉴定真菌，故技术缺陷是产生错误鉴定重要原因。笔者认为，如果初步鉴定为念珠菌属真菌感染，应当推荐应用PCR或MALDI-TOF方法进行进一步鉴定[16]。如果酵母生化鉴定仪鉴定为C.haemulonii、C.sake、C.duobushaemulonii、C.famata、C.catenulata、C.guilliermondiic、C.lusitaniaec、C.parapsilosisc、Rhodotorulaglutinis及Saccharomycescerevisiae等应引起高度重视，须明确是否为错误鉴定。二、药敏试验与指导用药[17]：如果鉴定为耳念珠菌，应当及时进行药物敏感试验，明确其耐药情况，为临床治疗提供最恰当治疗方案。如果无条件进行药物敏感实验，可首选棘白菌素类抗真菌药，如卡泊芬净、米卡芬净及阿尼芬净等。三、严格防控，减少传播及污染[10]：1.规范医护人员手卫生，减少医源性交叉污染；2.患者皮肤用洗必泰进行消毒,环境清洁推荐使用含氯消毒剂，终端消毒推荐过氧化氢蒸汽或紫外线装置；3.重点关注耳念珠菌定植或感染患者接触的医疗设备，包括床位、血压袖带、听诊器、X光机、呼吸机及床旁监护仪器等；4.患者污染物及废弃物必须严格处理，应遵循其他多药耐药 (MDR)微生物的医疗污染物处理方式；5.强化抗真菌管理，对于存在耳念珠菌感染的医疗单位，可权衡利弊后进行抗真菌预防用药。四、耐药机制研究，开发新的抗真菌药[13,18]：C.auris的耐药机制尚不清楚。C.auris基因组测序分析发现ERG3，ERG11，FKS1，FKS2和FKS3基因存在单拷贝，且白念珠菌和耳念珠菌之间存在相同耐药突变，如ERG11氨基酸序列唑类耐药突变。其他分子机制，包括外排和转运蛋白的参与等尚不明确。目前研究发现，SCY-078具有抑制真菌生长和抗生物膜作用，此药对一般念珠菌的MIC90为1 mg/L，其对超级真菌可能是一种有效药物，尚待进一步研究[19]。另外，新型棘白菌素类药物CD101具有潜力成为治疗这种MDR真菌的新药[20]。

6 有待揭示的问题

耳念珠菌是一新的分化菌株，还是已经存在于环境，仅是近期被发现？耳念珠菌高度耐药特点是否与人类广泛应用抗真菌药物有关？耳念珠菌的耐药是否在药物压力下诱导出现，并产生快速突变？如果认为耳念珠菌为压力诱导产生，但有的耳念珠菌对药物敏感，而有的菌株具多重耐药特征，产生这种差异的原因是什么？药物敏感的耳念珠菌是否可以向耐药特征转化，其是否是“披着羊皮的狼”？耐药耳念珠菌是否可以向非耐药特征转化，这种耐药特性是否会伴随药物压力的消失而减弱？较更近的日本、韩国与印度，中国耳念珠菌株为何与南非菌株亲缘关系更近？

现在，耳念珠菌对中国的医务工作者已非天方夜谭，很可能是“熟悉的陌生人”。此次国内报道揭开中国人感染报道的序幕，很可能这只是冰山一角。中国面临的情况可能被低估，现实可能比想象的要严峻，呼吁卫生疾控部门及时关注并采取相关措施。