足趾断趾的显微外科再植治疗观察

陈伟

（邯郸市第二医院，河北邯郸 056001）

临床上足趾断趾一般为挤压伤、交通事故及器械切割伤[1]，这与现代的工业发展等有关，因此也在随着科技进步逐年上升。断趾发生时第一时间来院就诊，能大大提高成活率，但是，断趾成活也与多因素有关。肢体离断时间过长，会因缺血、缺氧[2]，细胞变性坏死而出现移植失败。另断趾平面越高，肌肉就越丰富[3]，对缺氧、缺血耐受就更差。随着医学发展，断趾再植更注重提高断趾移植成活率后的改善关节功能。非断趾再植治疗是靠自身修复能力去修复创伤面，这种对患者创面受伤程度要求高，且风险大。因为血管直径过于微细，很难自行吻合，即使能自愈，末端的血液循环及神经功能均较差，尤其是小儿断趾，血管更加微细，随着生活质量的提高，断趾患者不仅希望能保持肢体完整，更希望减少创伤后遗症，对医学临床再植技术提出了更高的要求。显微镜技术可以在放大10倍的情况下，观察创面，血管、神经可有效吻合，提高末端断趾的血液供应，促进有效愈合。目前，显微镜下断趾再植已经应用到外科临床工作中，且效果显著。现为分析显微镜下断趾再植的治疗效果，特以2014年5月—2017年5月为研究时段，进行该次实验，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

抽取该科室收治的足趾断趾患者42例，随机分为实验组与对照组各21例，两组共断趾64例。实验组男14例，女7例，最大年龄52.3岁，最小年龄7.5岁，平均年龄(30.4±4.6)岁，断趾 32例，其中趾21例，第二趾6例，第三趾4例，第四趾1例。对照组男15例，女6例，最大年龄50.2岁，最小年龄6.7岁，平均年龄(32.1±5.2)岁，断趾 32 例，其中趾22例，第二趾5例，第三趾4例，第四趾1例。两组患者年龄、性别、断趾数量、伤情等经对比分析，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。该次实验得到伦理委员会批准，实验中所有患者断趾病情经评估后均可进行手术治疗，患者签署知情同意书，并同意治疗方案。

1.2 方法

（1）对照组的患者在全身麻醉后，扎止血带，在断趾末端予2%利多卡因麻醉后进行清创消毒操作、断端修整、复原缝合等非断趾再植治疗。（2）实验组的患者在同样麻醉后，在显微镜下进行断端清创消毒，注意分离神经、血管，并采用无损伤缝合线进行标记，行断端骨复位，用克氏针固定骨质[4]，吻合血管、修复神经，根据需要取足背神经移植修复，修复肌腱、皮肤，松开止血带观察血运。对有多趾离断的先清创消毒后置于冰箱内冷藏，温度设置为4℃[5]，根据手术需要依次取出。术毕均进行抗凝血、抗痉挛治疗，并加强换药消毒，预防感染。为提高清创速度，实验中所有断趾均安排两组同时对近端、远端清创。术后6周拔除克氏针，然后进行关节功能锻炼。

1.3 观察指标

对比两组的成活率；关节活动度、皮肤感觉，术后并发症发生情况。

1.4 统计方法

应用SPSS 19.0统计学软件对所得数据进行处理；计量资料采用（±s）表示，比较用t检验；计数资料组间比较用 χ2检验，用[n（%）]表示；P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

（1）实验组的成活率为93.75%，对照组的成活率为75.00%,两组对比分析，差异有统计学意义（P=0.038 9,P<0.05），详见表1。

表1 实验组与对照组再植成活率对比分析

（2）实验组的关节平均活动度为(62.3±3.5)°， 对照组的关节平均活动度为(49.3±5.9)°；实验组的两点间距辨别觉是(5.9±0.3)mm，对照组的两点间距辨别觉是(6.8±0.5)mm。这两组数据对比分析后，差异有统计学意义（P<0.05），详见表2。

表2 实验组与对照组再植后关节活动度和两点间距辨别觉分析（±s）

表2 实验组与对照组再植后关节活动度和两点间距辨别觉分析（±s）

组别关节活动度(°) 两点间距辨别觉(m m)实验组（n=3 2）对照组（n=3 2）t值 P值6 2.3±3.5 4 9.3±5.9 1 0.7 1 9 9＜0.0 5 5.9±0.3 6.8±0.5 8.7 3 1 3＜0.0 5

（3）对照组的患者中3例出现趾端触痛，8例出现指甲缺损，并发症发生率为18.00%，实验组2例指甲缺损，并发症发生率为3.00%。差异有统计学意义（χ2=7.506 5，P=0.006 1，P<0.05）。

3 讨论

临床上断趾很常见，主要集中在成年人，也有儿童看护不当发生切割、齿轮挤压断趾。事故发生后第一时间来院就诊，能大大提高成活率。但是，断趾成活也与多因素有关。肢体离断时间过长，会因缺血、缺氧，细胞变性坏死，而出现移植失败。另断趾平面越高，肌肉就越丰富，对缺氧、缺血耐受就更差。断端修复即非断趾再植治疗，主要靠自身修复能力修复创面，虽然人体自身修复能力很强，但是在断趾中，效果欠佳，伴有骨断离的情况会有神经瘤、趾端触痛、甚至指甲缺损。显微镜下视野清晰，可以放大断面解剖结构，根据离断位置不同，决定手术操作方案。在放大10倍的前提下，能仔细彻底清创，去除失活的组织，包括血管、肌肉、皮肤，对血液循环不良的肌肉需要彻底切除[6]，否则会降低最终的手术效果。为提高清创速度，减少缺血缺氧时间，实验中安排两组同时对近端、远端清创[7]。在清创后对断面进行解剖探查相应的动脉、静脉及神经、肌肉、肌腱，并用无损伤缝合线进行标注，与游离创面对应的动脉、静脉及神经、肌肉、肌腱进行最高吻合度的缝合。在该次实验中，对有多趾离断的先清创消毒后置于冰箱内冷藏，温度设置为4℃，根据手术需要依次取出。因为肌肉伸缩性大，在关节断面缝合中要考虑到关节伸展、弯曲，待肌腱缝合后进行血管吻合和神经修复。肌腹的缝合采用褥式缝合，由深到浅，不留死腔，并减少肌肉黏连[8]。血运良好是移植成活的关键，因为末端组织的营养供给来自血液循环，而神经修复后才能恢复足趾的感觉功能。在该次实验过程中，实验组再植32趾，最终成活30例，对照组32例，最终成活26例。实验组的再植成活率达到90.47%。而在后期的恢复当中，实验组的关节平均活动度为(62.3±3.5)°，远高于对照组的(49.3±5.9)°，且皮肤感觉更加灵敏。在后期的跟踪中，对照组的患者中3例出现趾端触痛，8例出现指甲缺损，实验组2例指甲缺损。对照组的并发症发生率为18.00%，实验组的并发症发生率为3.00%，远低于对照组。

综上所述，显微镜下，足趾断趾患者行断趾再植治疗，能提高移植成活率和关节活动度，效果显著，值得推广应用。