加速康复外科在腹腔镜腹膜前补片置入术围手术期的应用及疗效观察

(中铁十七局集团中心医院，山西 太原 030032)

快速康复外科或者加速康复外科理念(enhanced recovery after surgery ,ERAS；fast track surgery，FTS)由丹麦医生Henrik Kehlet[1]于1997年首次提出，该理念旨在通过优化围手术期管理，减少术后并发症，加快术后恢复，缩短住院时间。近年来，许多医学中心均成立快速康复病房，能够进一步研究其对手术患者住院期间各种指标的影响，快速康复外科理念应用于各种手术围手术期处理，本研究主要针对加速康复外科在腹腔镜经腹腹膜前补片置入术(TAPP)围手术期的应用效果分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年8月～2018年4月中铁十七局中心医院120例择期行腹腔镜经腹腹膜前补片置入术(TAPP)患者。随机分为ERAS组与对照组，ERAS组患者60例，其中男55例，女5例，平均年龄(59.6±3.7)岁，单侧腹股沟斜疝47例，单侧腹股沟直疝11例，双侧腹股沟斜疝2例，对照组60例，其中男58例，女2例，平均年龄(56.4±4.1)岁，单侧腹股沟斜疝50例，单侧腹股沟直疝9例，双侧腹股沟直疝1例。所有患者中合并高血压29例，合并2型糖尿病10例，合并慢性房颤1例，合并慢性支气管炎2例，合并稳定性心绞痛1例。病例选取条件：a)积极配合医护人员工作。b)无严重心肺及肝肾功能异常。c)无临床症状的严重代谢性疾病。两组一般资料、病情比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 围手术期处理措施

围手术期管理按以下方案进行(见表1)。

表1 围手术期处理措施

1.3 手术方法

患者全麻后，取仰卧位，患者头地脚高位10°～15°，主刀医师位于疝的对侧，助手位于患侧或者头侧，脐孔穿刺建立CO2气腹，调节压力至13～15 mmHg，患侧腹直肌外侧平脐水平和对侧腹直肌外侧肚脐下水平分别置入套管为操作孔，双侧疝患者两侧孔可为对称位置。辨认5条皱襞、3个陷窝、精索或者子宫圆韧带。在患侧沿内环口上缘2～3 cm，从内侧皱襞外缘到髂前上棘切开腹膜，注意保护腹壁下动静脉，游离腹膜瓣，在腹横筋膜的后方分离腹膜前间隙，避免损伤疼痛三角的神经，精索腹壁化并回纳斜疝疝囊或者直疝疝囊回纳。TAPP腹膜前间隙分离范围超过肌耻骨孔，内侧超过中线1～2 cm，双侧疝患者沿中线贯通，外侧至髂前上棘，上方至联合肌腱(弓状下缘)，内下方至耻骨梳韧带下方约2 cm，外下方需精索腹壁化6 cm。放置补片并铺平，以生物胶固定，薇荞线连续缝合腹膜，查看腹腔脏器有无损伤后，拔除套管，缝合切口[2]。

1.4 观察指标

观察并比较两组患者治疗后肠道功能恢复时间、下地活动时间、住院天数及住院费用，评价不同康复方法对患者康复情况的影响。同时观察并比较两组患者术后并发症的发生情况。

1.5 统计学方法

2 结果

ERAS与对照组相比，术后恢复饮食时间缩短，下床活动时显提前，住院天数缩短，住院费用减少，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组术后恢复饮食时间、下床活动时间、住院天数、住院费用比较

ERAS术后发生各种并发症比率为6.67%,对照组发生率为23.3%,两组相比较差异有统计学意义(χ2=6.54，P<0.05)。见表3。

表3 术后并发症出现的比较 例

3 讨论

加速康复外科理念是采用一系列经循证医学证实有效的围手术期处理措施，降低手术创伤的应激反应、减少术后并发症、提高手术安全性和患者满意度，从而达到加速康复的目的[3]，需要外科医生、麻醉师、护士及理疗师等的多学科沟通合作。可以减少患者手术创伤应激，减少术后并发症，促进器官功能早期恢复，缩短住院时间及住院费用[4]。

ERAS围手术期处理与传统方法有很大不同，因此术前健康教育，并告知患者及家属围手术期的治疗方案尤为重要，可以帮助患者减轻焦虑、恐惧，进而更好地配合医护人员。术前戒烟、戒酒，吸烟可降低组织氧合、增加血栓栓塞发生的风险、增加肺部感染切口感染的发生，目前推荐患者术前戒酒4周[5]。传统的外科观念认为，患者至少禁食12 h，禁饮4～6 h，可以防止麻醉插管时肺部误吸。但近期的研究表明[6]，患者术前无需长期禁饮，胃排空功能正常者，液体食物2 h内、固体食物6 h内即可排空。因此，术前2～3 h时可饮用12.5%碳水化合物≤400 mL[7]，不仅可以改善口渴、饥饿、烦躁、增强患者手术耐受力，减少胰岛素抵抗及手术引起的分解代谢，而且不会引起麻醉过程中的误吸。术中体温管理，研究显示术中常规监测体温，应用加温床垫、输血输液加温装置、暖风机等使体温维持在36℃以上，可以降低患者术后创口感染的发生、减少出血、缩短麻醉后苏醒时间[8]。

外科术后恶心呕吐(postoperative nausea and vomiting，PONV)的发生率很高，近期主张适当应用止吐药物、围手术期输液管里、减少阿片类镇痛药用量等措施均以缓解术后恶心呕吐，因此可以同时鼓励患者术后早期进食，这主要得益于ERAS术后对于疼痛及恶心呕吐的有效管理。早期进食还可以缩短术后肠麻痹时间、保护肠粘膜屏障功能、减少静脉输液、减轻应激反应及预防患者糖耐量异常(尤其对于糖尿病患者)。

术后镇痛，以往外科镇痛常用阿片类药物，如吗啡、杜冷丁、芬太尼等，镇痛效果良好，但是有明显的副作用如呼吸抑制、恶心呕吐、抑制胃肠道蠕动等，这与ERAS理念有明显的冲突，为减少这些副作用目前推荐硬膜外(EDA)镇痛，可以大大减少阿片类药物的用量，或者可以采用静脉镇痛，可推荐患者使用患者自主控制镇痛泵(PCA)，或者静脉滴注利多卡因，利多卡因静脉滴注有抗炎、镇痛及抗痛觉过敏等特性。围手术期无痛的理念也是ERAS的重要原则。目前ERAS推荐应用多模式的镇痛[9]，包括硬膜外镇痛、静脉镇痛、非甾体类抗炎药(NSAIDs)应用、切口神经阻滞等模式的选择。对于腹腔镜手术患者，可以选择局麻药伤口浸润镇痛联合低剂量阿片类药物PCA+NSAIDs方案。

ERAS术后清醒即可半卧位或者床上适当活动，无需去枕平卧6 h，在无痛的情况下早期下床活动，可以增加患者肺活量、减少肺部并发症、改善全身血液循环、促进切口愈合、防止深静脉血栓，缓解术后疲劳及睡眠障碍，有利于切口愈合、胃肠功能恢复、增加营养及药物吸收、精神心理恢复，利于膀胱收缩的恢复，减少患者术后尿潴留的发生。

本研究通过应用ERAS围手术期处理措施，比较TAPP手术ERAS组和常规处理组，实验结果表明，ERAS能够明显缩短TAPP手术患者术后下床多动时间、恢复饮食时间，减少住院时间、住院费用，减少术后肺部感染、切口感染、尿潴留及恶心呕吐的发生，因此TAPP围手术期应用ERAS有良好的临床效果。