耐多药肺结核病的治疗效果及影响因素分析

(太原市第四人民医院，山西 太原 030053)

耐多药结核病( muntidrug-resistant tuberculosis，MDR-TB)是一种高患病率、高病死率、高治疗费用和低治愈率的疾病。治疗成功率只有50%左右。提高治疗成功率成为应对MDR-TB挑战的关键。本研究采用回顾性队列研究设计，分析耐多药肺结核患者的治疗效果及其影响因素，总结经验，为今后MDR-TB的治疗管理提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2013年～2015年太原市第四人民医院收治的耐多药结核病患者共90例作为研究对象。均经医院实验室证实为MDR-TB，其中不包括XDR-TB(广泛耐药结核病)。开始均为住院治疗，1～2月后转为门诊治疗。90例患者中男54例，女36例，年龄18～65岁，平均(40.25±9.38)岁。

1.2 治疗与管理

耐多药治疗方案使用WHO推荐的标准化治疗方案(6 Z Am(Cm) Lfx(Mfx) Cs (PAS,E) Pto /18 Z Lfx(Mfx) Cs (PAS,E) Pto)或以标准化治疗方案为基础的个体化治疗。全疗程DOT督导治疗。

1.3 患者分组

将治疗效果分为3组：.治疗成功组(包括治愈和完成治疗)、治疗失败组(包括失败和因结核病死亡)、丢失组。

1.4 统计学方法

采用Excel表格建立数据库，运用SPSS 19.0软件进行相关统计分析，进行单因素检验和多因素logistic回归分析，变量保留和剔除的标准分别是a=0.05和a=0.1。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗效果

90例患者中治愈22例，完成治疗28例，治疗成功50例，治疗成功率55.6%。失败23例(其中包括死亡8例)，丢失17例。

2.2 MDR-TB患者疗效的单因素分析

对治疗成功和治疗失败的共73例患者进行单因素分析。见表1。

表1 影响MDR-TB疗效的单因素分析结果

2.3 MDR-TB患者治疗效果的多因素分析

治疗前耐ofx、依从性不好均为患者转归失败的危险因素。见表2。

表2 影响疗效的logistic多因素回归分析

3 讨论

MDR-TB的治疗难度大，近20年来，国际国内的相关指南中提出了多种化学治疗方案，但仍然不能有效地治疗耐多药结核病并控制其流行。2014～2016年全球结核病报告， MDR-TB患者的治疗成功率分别为48%、50%和52%[1-3]。周扬等[4]报道，治疗成功率52.93%。本研究中耐多药肺结核患者的治疗成功率55.6%，稍高于其他研究，可能的影响因素：a)本研究中数据未包括广泛耐药结核病(XDR-TB)患者；b)山西省新农合将耐多药肺结核纳入大病医保范畴，患者住院报销比例提高，大大减轻了患者的经济负担；太原市第四人民医院结合医保政策，施行首次治疗住院1～2月，患者依从性较高。但总之，目前MDR-TB患者治疗成功率仍然很低，除了规范治疗外，近年有对耐药菌株有抗结核活性的新药加入了耐多药治疗方案。贝达喹啉、德拉马尼均已通过快速通道获得了严格的监管部门的批准，在没有其他替代药物可以使用的情况下，可以将它们作为联合用药方案中的一部分治疗成人耐多药结核病。2018年中华医学会结核病分会出台了利奈唑胺抗结核治疗专家共识。期待更多一些的临床研究来完善这些药物的有效性和安全性资料，更期待有效的药物或方案尽快使用到临床，为广大MDR-TB患者带来更多希望。

氟喹诺酮类药物是治疗耐多药肺结核的核心药物，治疗前耐ofx，与不耐ofx患者相比，治疗失败的危险度增加32倍。而由于喹诺酮类药物的滥用，目前耐药率较高。而且氟喹诺酮类药物之间存在双性交叉耐药，对氧氟沙星耐药，可能对左氧氟沙星、莫西沙星亦耐药，故治疗前耐氧氟沙星者，用标准化治疗方案疗效差。但氟喹诺酮类药物之间的交叉耐药率到底如何，尚无定论。建议有条件的实验室尽可能地分别检测每一种氟喹诺酮类药物耐药性，以满足临床选择有效药物的需要。

单因素及多因素分析提示依从性是影响疗效的因素之一，由于MDR治疗时间长达两年以上，治疗费用高，药物不良反应多等因素，患者难以坚持，依从性成为一个主要障碍。所以加强宣传教育，加强管理，适当减免费用，努力提高患者的依从性，从而提高耐多药结核病的治疗成功率。太原市第四人民医院施行首次治疗住院1～2月，期间进行药物治疗观察，及时处理治疗过程中的副反应，及时调整用药或剂量，使治疗能顺利进行，提高了患者的依从性。同时多次集中或单独对患者进行宣传教育、心理疏导，让患者了解相关知识，提高患者的主观依从性，从而提高疗效。

耐药患者中常有各种合并症，如糖尿病、尘肺、高血压等。普遍认为，合并症会影响结核病的治疗，尤其是糖尿病，损伤机体的免疫力，影响结核病的疗效[5]。本研究中疗效与是否有合并症无关，只要积极治疗合并症，控制血糖、血压等，并不影响耐多药结核病的疗效，所以有合并症患者应该树立信心，积极控制其他疾病。疗效与既往是否用过二线抗结核药物无关。即使既往曾经用过二线抗结核药物，现在对此药仍保持敏感，不影响疗效。本研究尚提示疗效既往患病时间无关。这些影响因素均需扩大样品量，细化分层，进一步研究。