改良腹膜透析置管术临床应用观察

(临汾市中心医院，山西 临汾 041000)

终末期肾病是临床肾内科常见的一种疾病，近年来由于慢性肾脏疾病的发病率逐渐升高，终末期肾病的患者也逐渐增多，有研究显示全球每年有约26万新发终末期肾病患者。终末期肾病的治疗方法主要有腹膜透析、血液透析及肾脏移植。腹膜透析与血液透析相比较，两种治疗方式各自具有优势，由于腹膜透析具有保护残留肾功能、减少血液疾病传播、操作简单且效果显著等优势，近年来有国内外学者提出腹膜透析为优先选择的肾脏替代治疗方法，但是腹膜透析存在导管堵塞、导管漂移、出口感染甚至引起腹膜炎等[1]，严重影响患者腹膜透析的治疗，严重时甚至导致患者放弃腹膜透析。目前临床上常用的腹膜透析置管方法有开腹解剖置管法、盲穿法及腹腔镜下置管法，开腹手术置管因操作简单、费用较低在临床广泛应用，但有研究显示其导管障碍的发生率约10%～20%，因此，有效、便捷且并发症少的腹膜透析置管方法是临床工作者研究的重点。本研究对传统腹膜透析置管方法进行了改良，其临床并发症的发生率明显下降，现将结果汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究选取临汾中心医院2016～2017年收住的诊断为终末期肾病进行腹膜透析的患者136例为研究对象，依据腹膜透析置管方法的不同分为对照组与观察组，对照组患者68例，采用传统腹膜透析置管术，其中男39例，女29例，年龄26～76岁，平均(48.9±9.8)岁，其中慢性肾小球肾炎患者35例，糖尿病肾病患者13例，高血压肾病患者12例，其他疾病患者8例。观察组患者68例，采用改良腹膜透析置管术，其中男36例，女32例，年龄24～77岁，平均(49.2±10.1)岁，其中慢性肾小球肾炎患者36例，糖尿病肾病患者12例，高血压肾病患者11例，其他疾病患者9例。两组患者在年龄、性别、原发疾病类型等方面相比较，差异无统计学意义，具有可比性(P>0.05)。

1.2 方法

手术前行各项化验、心电图、胸部X线等术前常规检查，评估患者身体耐受情况，排除禁忌手术患者。全部患者术前均告知风险并签署手术知情同意书。

1.2.1 对照组手术方法 所有患者均采用常规传统开腹腹膜透析置管方法，方法参照《腹膜透析标准操作规程》[2]。

1.2.2 观察组手术方法 所有患者采用改良低位-直管模拟鹅颈隧道成型置管术，选择耻骨联合上缘约8 cm向右旁开约2cm处作为导管置入点，常规消毒铺单后，于导管置入点行局部浸润麻醉，导管置入点处纵行切开约3 cm，逐层分离至腹直肌前鞘，行一小切口后钝性分离腹直肌，暴露腹横筋膜及腹膜，切开腹横筋膜及腹膜约0.5 cm仅能通过导管的小孔，于腹膜两侧使用小圆针4号线各行一荷包缝合，暂不结扎。将导管在肝素盐水中浸泡并使用肝素盐水冲洗，使导管“肝素化”，将铜质导丝置入导管内，将导管由腹膜切口置入并延腹膜向下，将导管置入膀胱直肠陷窝(男性)/子宫直肠陷窝(女性)内，退出导丝，由导管向腹腔内注射生理盐水100 mL，见引流液呈线性流出提示导管留置成功，结扎荷包缝合线固定导管，确认导管通畅及无渗漏情况后，间断缝合腹直肌前鞘并将深cuff包埋入腹直肌内。在置入点右上方约5 cm处行局部麻醉，切开皮肤约1 cm，将导管经隧道针引导由切口穿出，然后再向右下方呈弧形经皮下穿出皮肤，连接外导管，逐层缝合皮下组织及皮肤。

1.3 观察指标

观察并比较两组患者的手术时间、术中出血量及住院时间。全部患者均随访3个月，对两组患者术后腹腔出血、切口渗漏、导管漂移、堵管、腹膜炎、疝等情况进行同级比较。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者手术情况比较(见表1)

表1 两组患者手术情况比较

2.2 两组患者术后并发症发生情况比较

经观察比较，观察组患者术后腹腔出血、切口渗漏、导管漂移、堵管等并发症发生率均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者的腹膜炎、疝气发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者术后并发症发生情况比较 例

3 讨论

腹膜透析是终末期肾病患者的重要治疗方法，但透析管的置入方法决定着术后导管的存活率及治疗效果。传统的腹膜透析置管方法为开腹手术置管法，但有研究表明[3]，传统开腹置管术术后导管发生位移的几率高达7.6%～16%，网膜包裹导管的几率高达3.2%～27%，另外还存在创伤大、感染风险高等诸多缺点，严重影响腹膜透析在临床的推广应用。近年来随着腔镜技术的飞速发展，出现了腹腔镜置管法，但是由于费用较高且麻醉风险增加，也制约的其在临床的发展。因此寻找一种置管方法既能够避免高昂费用还可以降低并发症的发生，改良腹膜透析置管术就是在传统开腹手术置管术的基础上积极改良而来的一种方法。

本研究将改良腹膜透析置管法与传统开腹置管法相比较，相较于传统开腹置管法相比较，第一，改良腹膜透析置管法首先创伤较小，置管位置相对较低，导管末端位于道格拉斯窝内，减少肠管受肠蠕动影响，同时导管皮下隧道起始部分弧形部分保持导管腹内段的向下的压力，有助于导管发生漂管[4]；第二，为防止导管因血凝块、蛋白块等堵塞导致导管引流不畅，置管前使导管完全“肝素化”，保证了引流通畅；第三，相较于传统开腹置管方法，改良腹膜透析置管法引流出口方向朝下，引流通畅且不易积存引流液及污垢，有助于减少感染风险的发生。本研究结果显示，观察组患者手术时间、术中出血量、住院时间均少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组患者术后腹腔出血、切口渗漏、导管漂移、堵管等并发症发生率均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者的腹膜炎、疝气发生率差异无统计学意义(P>0.05)。

综上所述，改良腹膜透析置管法创伤小，术后并发症少，值得在临床推广应用。