加强型单腔管健侧主支气管插管在婴儿胸腔镜手术单肺通气中的应用效果

刘晶，冯嘉宝，胡祖荣，李海洋，漆冬梅，李永乐，廖信芳

(1广东省妇幼保健院，广州510010；2佛山市南海区人民医院)

婴儿电视胸腔镜手术(VATS)麻醉时要求单肺通气(OLV)。OLV时健侧肺进行通气，患侧肺萎陷停止呼吸，手术视野保持相对静止，可为术者创造良好的操作条件。目前采用的通气模式单腔管主气管插管小潮气量通气，术中器械辅助肺萎陷并非理想的OLV[1～3]。有研究采用支气管堵塞法OLV，但支气管封堵器容易移位、脱出，肺隔离效果差，价格贵[4，5]。目前临床尚无理想的婴儿OLV导管。为满足婴儿电视胸腔镜手术时清晰静止手术野及足够手术操作空间的需要，本研究采用加强型单腔管健侧主支气管插管进行OLV，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择广东省妇幼保健院2016年1～10月择期行胸腔镜下肺叶切除术婴儿80例，年龄45～360 d，体质量4.1～11.2 kg，肺囊腺瘤51例、隔离肺29例，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级。排除气管、支气管解剖异常；术前体温≥38 ℃或肺部感染呼吸功能不全；SpO2<90%，术中气道峰压>30 cmH2O；术中出血量超过血容量的20%；需转开胸手术或手术时间<1 h或>3 h。将患儿随机分为对照组、观察组各40例。本研究经广东省妇幼保健院医学伦理委员会批准，且家属签署知情同意书。均由同一名麻醉医师进行操作。

1.2 OLV方法 两组入室后取平卧位，开放静脉，静注长托宁0.01～0.02 mg/kg。麻醉诱导：咪唑安定0.1～0.2 mg/kg，静安2～4 mg/kg，舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg，顺阿曲库铵0.1～0.2 mg/kg，行气管插管后接德尔格麻醉机。采用PCV模式，氧浓度100%，吸气峰压(Ppeak)10～18 cmH2O，呼吸频率(RR)23～30次/min，吸呼比1∶1.5。对照组给予电子纤维支气管镜(纤支镜)下加强型单腔管(于隆突上2 cm)主气管混合性通气，将套着加强型单腔管的电子纤支镜插入主气管，加强型单腔管顺着纤支镜插入主气管行混合性通气；观察组给予纤支镜下加强型单腔管健侧主支气管行OLV，将套着加强型单腔管的纤支镜插入健侧主支气管。两组均给予相同的麻醉维持，根据手术需要调节麻醉深度。

1.3 观察指标 ①记录两组手术时间、出血量、尿量、拔管时间。②统计两组肺萎陷情况及围术期并发症(导管移位、堵管、气道损伤、声嘶、健侧肺感染)。术侧肺萎陷评价为优：术侧肺完全萎陷，手术野暴露满意；良：术侧肺基本萎陷，肺内仍残存有部分气体，手术野暴露比较满意；差：术侧肺未萎陷或部分萎陷，影响手术操作[6]。气道损伤评分：纤支镜下见气管支气管黏膜基本正常为0分、充血水肿为1分、糜烂为2分、出血为3分[7]。③分别于双肺通气(TLV)5 min(T1)、人工气胸20 min(T2)、人工气胸40 min(T3)、恢复TLV 60 min(T4)记录两组血流动力学指标(MAP、HR)、呼吸参数(Ppeak)及血气分析指标[动脉氧分压(PaO2)、氧合指数(OI)、动脉二氧化碳分压(PaCO2)、肺血分流率(Qs/Qt)、pH、血乳酸(Lac)]。

2 结果

2.1 两组手术时间、出血量、尿量、拔管时间比较 观察组手术时间短于对照组(P<0.05)，两组出血量、尿量、拔管时间比较差异无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

表1 两组手术时间、出血量、尿量、拔管时间比较

2.2 两组肺萎陷及并发症比较 对照组肺萎陷良15例、差23例，观察组优36例、良2例，比较差异有统计学意义(P<0.05)；两组均无导管移位；对照组发生堵管6例(15.8%)，观察组0例，比较差异有统计学意义(P<0.05)；对照组气道损伤评分0分36例、1分2例，观察组0分37例、1分1例，比较差异无统计学意义(P>0.05)；对照组发生声嘶4例(10.5%)，观察组5例(13.2%)，比较差异无统计学意义(P>0.05)；两组均无健侧肺感染。

2.3 两组不同时点血流动力学、呼吸参数及血气分析指标比较 与T1比较，T2、T3时两组Ppeak、PaCO2、Qs/Qt升高，PaO2、OI、pH、Lac降低(P均<0.05)。与对照组比较，T2、T3时观察组PaO2、OI低，Ppeak、Qs/Qt高(P均<0.05)；两组不同时点MAP、HR、PaCO2、pH和Lac比较差异无统计学意义(P均>0.05)。见表2。

表2 两组不同时点血流动力学、呼吸参数及血气分析指标比较

3 讨论

胸腔镜手术因其具有损伤小、术后康复快等优点，在婴儿胸科手术中应用越来越广泛。然而，由于婴儿个体发育较小，术中肺的萎陷程度严重影响胸腔镜手术视野及操作空间。婴儿肺容量有限，且此类手术的患儿多伴肺部发育不良，故选择恰当的气道管理方案，兼顾术者手术需求和患儿术中氧合，是婴儿胸腔镜手术成功的关键。

目前，临床上婴儿胸腔镜手术大部分使用单腔管主气管插管术[1～3]。单腔管主气管插管联合小潮气量通气，术中通过CO2气胸和器械辅助肺萎陷是常用的通气管理方案，即本研究对照组采用的通气方案；观察组选用加强型单腔管健侧主支气管插管法，根据患儿隆突水平处左右主支气管的内径与相应加强管外径选择相匹配的导管及确定是否带套囊[8]，术中实施OLV。患儿均在纤支镜引导下成功实施健侧支气管插管术。与对照组比较，观察组患儿肺萎陷情况更佳，手术野暴露良好，能提供足够的手术操作空间，手术时间明显减少。对照组堵管发生率为15.8%，主要因为手术时少量血液进入主气管位置的单腔管，未及时有效吸引血，这说明观察组通气方案能更好地满足手术需求，且双肺隔离效果更好，能有效避免气管导管堵塞相关的紧急气道不良事件的发生。

术中患儿氧合不足是以往临床采用对照组通气方案的主要原因。本研究中，人工气胸时观察组与对照组相比，PaO2、OI明显降低。这与婴儿OLV时，患儿有效肺容量减少，肺顺应性下降，非通气侧肺有血流而无通气，导致Qs/Qt升高有关。然而，两组患儿各时间点的pH、Lac并无差异，而Lac可以反映组织的缺氧程度[9]。这说明两组患儿人工气胸时均未出现明显的组织缺氧状态，提示两种通气方案均能提供足够的氧供。推测与人工气胸时采用的允许性高碳酸血症通气策略有关[2]。研究发现高碳酸血症能改善组织氧合[10]。这可能与其纠正氧供需失衡，改善机体整体氧合状态有关[3]。

研究发现体位的改变及手术操作对支气管树的牵拉和挤压均可使导管移位[11]。导管移位可导致低氧血症、高气道压、气道损伤、肺不张等。基于婴儿的生理发育特点，婴儿实施支气管插管，术中更容易发生导管移位。合适的插管深度是降低导管移位发生率的关键。因此，本研究观察组患儿在行支气管插管时，常规先在纤支镜引导下将气管导管插至健侧主支气管最深处，然后在纤支镜明视下根据导管的侧孔与健侧肺叶支气管开口的位置调整导管。若导管侧孔下缘位于上叶开口之下，一般只需把侧孔转至朝向支气管开口即能实现良好的通气效果。若OLV时或术中出现气道压高，潮气量低，SpO2下降，则考虑导管过深，可通过头颈过伸来使导管向近端移位；如仍然过深可退出导管0.5～1 cm，以保证上叶通气。若导管已插至最深，侧孔下缘仍位于上叶开口或之上，侧卧位时需头颈弯曲使导管保持向远端移位的方向防止导管脱出。另外侧孔下缘位于上叶开口之上，将导管开口斜坡朝向支气管开口通气效果更佳，按照以上方法本研究患儿均无导管移位发生。

观察组患儿人工气胸时Ppeak较对照组高，这与观察组患儿为单肺通气，有效肺通气容量减少，肺顺应性下降有关。两组患儿术后均未出现健侧肺感染，且气道损伤评分及术后声嘶发生率并无明显差异，此与选用的加强管柔软性好及单腔管管径小，减少气管和声带的损伤有关。

综上所述，加强型单腔管健侧主支气管插管法可在保证足够氧合的情况下，为术者提供更好的视野和更为充足的操作空间，减少手术时间，且安全可靠，为婴儿胸腔镜微创手术提供新选择，值得推广。

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