肺部超声对床旁血液净化左心衰合并肾衰竭患者血管外肺水的评估作用

何聪，任珊，杜全胜，王志刚，申丽旻，赵鹤龄，王显雷

(1河北省人民医院，石家庄050051；2河北省胸科医院)

在临床危重患者同时发生心力衰竭及肾衰竭较为常见。血流动力学不稳定的危重患者，床旁血液净化脱水存在较大难度，仅凭临床经验脱水缺乏标准化，易导致脱水不足或过度，血流动力学波动过大。肺部超声显示的彗星尾征是肺间质含水量增多的表现，能够准确评估血管外肺水(EVLW)的含量。本研究中的左心衰及肾衰竭患者在床旁血液净化时用肺部超声对EVLW进行评估，并结合血流动力学情况调整血液净化脱水量，具体情况报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2013年3月～2017年10月河北省人民医院重症医学科收治的急性左心衰竭合并肾衰竭患者52例，均需行床旁血液净化。其中男28例、女24例，年龄42～75(66.5±11.5)岁。入选标准：年龄18～75岁；符合中华医学会心脏病学分会2010年制定的急性心力衰竭的诊断标准[1]；氨基末端B型尿钠肽(BNP)>450 ng /L(若年龄>70岁，BNP>1 800 ng/L)；心脏超声提示左室射血分数(LVEF)<50%；无尿；均治疗成功，脱离呼吸机，转出ICU。排除标准：恶性肿瘤；妊娠期；严重血流动力学不稳定：去甲肾上腺素>1.0 μg/(kg·min)和(或)肾上腺素>1.0 μg/(kg·min)；严重感染性休克；存在急性呼吸窘迫综合征；全身各脏器储备功能差，基础疾病严重,无法治愈；入ICU后死亡；过度肥胖及消瘦。随机将患者分为Ⅰ组24例、Ⅱ组28例，两组临床资料具有可比性。

1.2 EVLW评估方法 两组均给予床旁血液净化。Ⅰ组通过出入量、血流动力学等情况进行经验性脱水，并维持血流动力学相对稳定。Ⅱ组给予床旁血液净化，用床旁肺部超声评估EVLW。用彩色多普勒超声仪(Royal Philips Electronics)，型号CX50，Philips C5-1探头。测量患者左侧2～4肋间、右侧2～5肋间与胸骨旁线、锁骨中线、腋前线、腋中线、腋后线、肩胛下角线及脊柱旁各点连线(B线)。B线评分标准：0分看不到B线；10分B线完全融合，全屏均为高回声。计算总分，总分≤5分：EVLW无增多；6～15分：EVLW轻度增加；16～30分：EVLW中度增多；>30分：EVLW严重增多。根据肺部超声评估结果指导脱水，并维持血流动力学相对稳定。血流动力学相对稳定：乳酸上升<1 mmol/L，去甲肾上腺素、肾上腺素上升<0.2 μg/(kg·min)，多巴胺上升<5 μg/(kg·min)。

1.3 指标观察 血液净化开始1、3、5、8 d记录两组血BNP水平及EF、晨起氧合指数、日超滤量、床旁血液净化时间、机械通气时间(有创+无创)、住ICU时间。用电化学发光法检测BNP；用彩色多普勒超声仪检测射血分数(EF)；氧合指数=氧分压/吸入氧浓度；用床旁血液净化机计算日超滤量。

2 结果

2.1 两组不同时间点BNP、EF、晨起氧合指数比较 两组血液净化1、3、5、8 d BNP、EF比较差异无统计学意义(P均>0.05)；血液净化1、3 d两组晨起氧合指数比较差异无统计学意义(P均>0.05)，血液净化5 d、8 d Ⅱ组晨起氧合指数较Ⅰ组高(P均<0.05)。见表1。

表1 两组不同时间点BNP、EF、晨起氧合指数比较

注：与Ⅰ组比较，△P<0.05。

2.2 两组日超滤量、床旁血液净化时间、呼吸机使用时间、住ICU时间比较 与Ⅰ组比较，Ⅱ组日超滤量多及床旁血液净化时间、机械通气时间短(P均<0.05)，两组住ICU时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组日超滤量、床旁血液净化时间、呼吸机使用时间、住ICU时间比较

注：与Ⅰ组比较，△P<0.05。

3 讨论

EVLW是指分布于肺血管外的液体，包括肺间质和肺泡内的液体[2]。该液体由血管渗出进入组织间隙，其量由肺毛细血管内静水压、肺间质静水压、肺毛细血管内胶体渗透压和肺间质胶体渗透压决定,是目前监测肺水肿较好的量化指标[3]。任何原因引起的肺毛细血管滤出过多或液体排出受阻都会使EVLW增加。对于心力衰竭合并肾衰竭患者，大量液体正平衡化、肺毛细血管静水压升高等因素可使EVLW水平升高[4]。

目前评估EVLW的方法主要有影像学(CT、放射性核素)、单指示剂热稀释法、双指示剂热稀释法或尸检称重法。对于ICU危重患者而言，外出行CT检查评估EVLW风险较高，且存在一定辐射。随着血流动力学监测技术的发展，更多的研究使用脉搏指示持续心输出量来评估EVLW，但为有创检查。随着超声技术的进步及理念的更新，床旁肺部超声已被证实可作为评估EVLW的可靠手段[5]。正常肺B超表现为A线，当肺间质水肿及肺泡内液体量增加时肺部超声表现为B线，随着心源性肺水肿所致EVLW的增加，肺部超声可出现特征性的B线，通过对B线进行半定量评价，可评估肺水肿的严重程度[7,8]。在紧急情况下行床旁肺部超声检查，其识别肺水肿的敏感性可达97%，特异性可达95%；且通过血液透析的方法排出体内多余的液体后B线明显减少[9]。研究显示，在血液净化过程中每移除500 mL液体，肺部超声显示B线数量减少2.7条[10]。肺部超声的B线积分与EVLW呈正相关[11～12]。因此肺部超声可通过对B线的评估来监测EVLW，为监测EVLW提供了一种简单、半定量、非侵入性的方法。

心力衰竭及肾衰竭患者血流动力学不稳定时，脱水量掌握难度较大。通过肺部超声评估EVLW可在保证血流动力学稳定的前提下精确调整脱水量。本研究结果显示，与经验性脱水相比，通过超声评估EVLW，调整血液净化脱水量后日脱水量增加、血液净化时间缩短、晨起氧合指数升高、机械通气时间缩短。因此，应用肺部超声评估EVLW指导血液净化脱水可缩短血液净化时间及呼吸机使用时间。虽然两组BNP水平比较差异无统计学意义，但随着床旁血液净化脱水时间延长，在净化5、8 d评估Ⅱ组BNP水平较Ⅰ组降低，提示经床旁肺部超声评估EVLW指导血液滤过脱水在一定程度上早期改善心力衰竭。

综上所述，应用肺部超声评估EVLW指导床旁血液净化可行。但本研究样本量较小，需大样本研究进一步证实。

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