泌尿外科临床教学质量监控探索与实践

张元峰，梁培禾，葛成国，刘 川，于圣杰，黄晓琴，姜 庆

（重庆医科大学附属第二医院，重庆 400010）

临床教学是医学教育的重要组成部分，主要培养医学生动手能力以及发现问题、分析问题、解决问题能力。影响临床教学质量的因素有很多，在泌尿外科临床教学中，关键的一点是要加强教师队伍建设，提高学生积极性，最终提升教学质量[1]。因此，在当前医患关系紧张的情况下，如何建立科学可行的教学质量评估体系，是本研究探索的主题[2]。

随着我国高等医学教育的不断发展以及医学院校招生就业体制、教学管理制度的不断完善，临床教学质量评估体系在医学教育中具有不可替代的作用，是促进实践教学管理规范化、现代化的重要手段[3]。泌尿外科是高等医学院校附属医院的基本教学单位，微创外科的迅速发展突显了泌尿外科教学内容的先进性和多元化，制定规范、严格、科学的临床带教制度，既可以保证临床授课的有效性，又能充分调动实习生积极性和创造性[4]。本研究结合重庆医科大学附属第二医院泌尿外科临床教学实际，探索临床教学质量监控体系，旨在提升临床教学效果。

1 对象与方法

1.1 对象

选择重庆医科大学附属第二医院泌尿外科实习带教教师11人，教学管理人员10人，2010—2012级临床实习生186人，2014—2016年度住院医师规范化培训学员109人，2016—2017年度科室轮转研究生83人进行问卷调查。实习带教教师中有75%的拥有高级职称，85%的拥有博士学位。

1.2 方法

本研究得到了重庆医科大学教务部门的支持与研究对象的同意。所有调查均以表格形式进行逐项评分，按各教育环节的重要性进行排序，统计各评价环节的人数和比例，分析影响临床教学质量的权重比。被评价的教学环节共17项，既包括教学过程中的主要活动，也包括教师对各层次学生参与教学质量评估的预判。调查内容集中在理论教学、实习带教和其他在临床教学质量评估中占有一定地位的环节[4]。具体调查内容及评估指标见表1、2。

表1 泌尿外科临床教学质量评分表（教务部门评分）

表2 泌尿外科临床教学质量评分表（带教教师和学生共同评分）

2 结果

调查结果显示，以理论授课为中心的传统教学方式仍是当前主要的教学方式，部分教师认为临床能力培训对教学质量影响非常大。按照认可人数排序，有80%的教务部门管理人员和91%的带教教师认为开发医学生临床思维、提高主动学习能力是影响临床教学质量最主要的因素。2015年5月至2017年5月，在我院泌尿外科进行临床实践的学生共378人，带教教师在学生出科考试后发放不记名调查问卷378份，收回有效问卷291份。各层次学生对11名带教教师进行评价，问卷各项指标加权满分为100分。结果显示，2014—2016年度住院医师规范化培训学员对11名带教教师的评分最高，为（93.52±3.97）分；而2010—2012级临床实习生对带教教师的评分最低，为（88.35±4.30）分；2016—2017年度轮转研究生对带教教师的评分居中，为（91.37±4.31）分。单因素方差分析3组数据，差异具有显著性（P＜0.05）。原因可能与住院医师规范化培训学员在科室实习时间较长，操作机会多，与带教教师沟通频繁，所获取的知识更多等因素有关。

3 影响泌尿外科临床教学质量的主要因素

3.1 临床操作机会减少

目前医患关系紧张状态没有得到有效缓解，患者维权意识不断增强，不愿意配合学生实习工作。尤其是微创技术的发展使得临床需要高素质、技能型人才，带教教师承受着巨大的压力，必须亲自完成大部分操作，这样学生的操作机会大大减少了[5]。

3.2 教学制度不完善，带教教师教学意识缺乏

带教意识是带教教师对教学工作重视程度的直接体现，也是影响带教效果的关键。目前带教教师缺乏规范的培训，教学意识不强，不能积极主动地实行带教活动，直接影响带教质量。临床教学相关制度不完善，落实不到位，从而无法保证教学活动的有效进行[6]。

3.3 考核标准不完善

现有的考核模式无法客观评价学生动手能力，每届重复过多的出科考试试题以及大量主观题型，无法真实反映学生知识掌握情况，进而影响学生获取新知识的动力。

3.4 就业形势及研究生考试的影响

当前医疗机构对精英型、专业型人才的需求量越来越大，同时，医学院校招生规模不断扩大，导致毕业生就业困难。因此，大部分临床医学专业五年制本科毕业生选择报考硕士研究生，增强自身就业竞争力。这些学生至少需要3个月的时间备考，考完后又要准备复试，实习时间大大缩短，对临床实习不重视，参与性低，实习期间的收获非常有限。带教教师在调查中反映的问题是，五年制临床医学生实习时间不足，缺勤率高。

4 加强临床教学质量监控的措施

4.1 完善教学质量监控体系

教学质量监控体系由学校及医院教学管理部门制定，内容包括临床教学考核标准、工作目标、开展方案等，并根据要求确定相关教学活动，对我院泌尿外科临床教学进行监督指导，协调各教学管理部门。不断总结各层次学生存在的问题，吸取教训，逐步完善泌尿外科教学质量管理、监控体系。

4.2 提升带教教师教学意识

自临床教学质量监控体系实行以来，泌尿外科带教教师教学热情高涨、积极性高，对临床带教极其重视。带教教师通过各种多媒体课件，使枯燥的理论知识形象化、生动化，改变以往一套教案用很多届的习惯，也杜绝了不负责任照本宣科等现象的发生。

4.3 严格执行考勤检查，加强各层次学生管理

大部分医学生进入临床各科室实习，思想和行为上会发生一些改变，尤其是实习初期最容易出现问题。在临床实习过程中，学生会接触各个群体，如果处理不好人际关系会造成心理或身体的伤害，在这个阶段，学校教务部门和科室教学秘书一定要切实做好实习宣教工作。为了规范我院泌尿外科临床实习生管理工作，原则上所有实习生、研究生、住院医师规范化培训学员在科室实习期间不准请事假，不准擅自脱岗，有事外出均需在教学秘书处备案，如果外出时间大于24小时需在教务科、研究生管理处等相关部门备案，如请假在3天以上必须由医院教务处处长和学校教务部门负责人签字，确保无安全隐患后再予以批准。学生实习期间如发生医疗事故等，带教教师应及时上报科室主任及教务部门，教务部门与学校教学管理部门协商处理。各层次学生必须严格遵守医院诊疗制度，对于有医疗纠纷隐患的患者或疑难病例，未经治疗小组或科室讨论，不得擅自将个人诊疗观点和意见告知患者本人及其家属，必须如实记录科室或组内讨论意见，并在带教教师带领下与患者进行沟通。

4.4 改革考核标准

由于泌尿外科工作的特殊性，很多女生不愿意为男患者导尿或进行其他泌尿系统操作，导致出科时连最基本的导尿、包皮手术换药等操作都不会。但传统出科考试以主观题笔试为主，所以这部分学生出科成绩几乎不受任何影响。因此，出科考试成绩并不能充分反映学生在泌尿外科临床实践过程中所获得的知识。教务部门对本科实习生毕业考试、硕士研究生考试等成绩进行综合分析，发现出科成绩高的学生并不一定在客观题型居多的考试中获得好成绩。因此，传统以主观题型为主的出科考试方式需要进行改革。本科室所有带教教师和学校、医院教务部门最终提出的建议为：出科考试中提高临床操作技能的比重，并且以客观题型为主。

4.5 改善科室教学条件，充分利用实习、规培基地的模拟操作平台

科室负责人协调医院教学职能部门，加大对泌尿外科教学的投入，如购买教具、建设临床模拟操作平台等。医院各部门教学意识逐年增强，科室带教教师从烦琐的医疗工作中抽出时间备课、带教。根据执业医师资格考试大纲要求建设临床技能操作中心，采用多站式临床技能考核标准，主要包括病史采集、辅助检查结果解读、病例分析、心肺复苏操作、全身体格检查、常用泌尿外科临床操作技能（含导尿、换药、切开缝合和膀胱灌注）等内容[7]。

4.6 开展各种学术及就业指导讲座，提高学生实习积极性

学校、医院和科室定期邀请教学管理部门领导、科室主任、教学秘书、三甲综合医院人事处工作人员开讲座，通过各方互动征集学生的意见和建议，尽早发现教学中存在的问题并解决，充分调动学生实习积极性。改变以往的填塞式教学方式，增加师生互动，从而解决带教教师与实习生沟通不畅问题。制定综合考核标准，量化评估临床教学过程中急需解决的问题，科学评价临床教学质量监控体系的效果。

5 讨论

通过调查研究与探索改进，我院泌尿外科临床教学质量监控体系得到了学校教务部门、带教教师和学生三方的认可。在临床教学质量监控体系中，质量监控是核心，教务部门是监督执行者，学生是主体，一切教学制度改革必须以学生受益为导向[8]。学生在泌尿外科实习期间，由科室教学秘书进行详细的入科教育，介绍科室的组成、主要临床工作、常见收治病种、实习期间的学习任务、考勤考核、病历书写规范、出科合格标准等，让学生对泌尿外科常见疾病及规范化教学有初步认识，为临床教学工作的开展奠定基础[9]。

新形势下泌尿外科临床教学的目的是着重培养学生对泌尿系统常见疾病的诊断、治疗能力，传统教学模式存在一定的弊端，无法充分调动实习生及带教教师的积极性。实行临床教学质量监控体系后，带教教师会给学生提供更优质的教案和课件，带教方式多元化，从而有效培养学生临床思维能力。新的考核体系既注重理论知识的掌握，又重视临床实践操作，切实督促实习生不断提高动手能力[10，11]。学生在实习期间学习规范的病史采集、体格检查、技能操作和病历书写方法，在每一次疑难病例讨论、教学查房和小讲座中均有收获，最后出科考试成绩合格方能出科。

总之，完善泌尿外科临床教学质量监控体系是一项长期而复杂的工作，我们必须不断探索改进，将定性与定量评价指标相结合，更加科学地评价泌尿外科临床教学质量。

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