肺上皮肌上皮癌1例报告并文献复习

袁明丽，杨勋，赵苏，胡轶

(华中科技大学同济医学院附属武汉市中心医院，武汉430014)

原发于肺的唾液腺肿瘤少见，占所有肺肿瘤的0.1%～1.0%[1]，其中较常见的类型为黏液表皮样癌和黏液囊腺癌，肺上皮肌上皮癌则十分罕见。至今，肺上皮肌上皮癌的英文病例报道约50例，中文报道不到10例。本研究结合文献对1例肺上皮肌上皮癌的临床特点进行分析，现将结果报告如下。

1 临床资料

患者男，58岁，因“咯血及轻度喘息3 d”入院，无发热、胸痛、咳嗽等不适。既往否认呼吸系统相关疾病，有高血压病史1年，服用硝苯地平缓释片，血压控制良好。有吸烟史(200支/年)。查体听诊双上肺少许哮鸣音，余无明显阳性体征。血液检查中血常规、生化、血气分析、肿瘤标志物等均无明显异常。胸部CT结果显示：气管(气管分叉上方)左侧壁可见一丘状腔内突起影，大小约3 mm×6 mm；纵隔内未见明显肿大淋巴结。18F-FDG PET显像下可见气管新生物，唾液腺及其他器官均无高代谢信号。气管镜下可见气管左侧壁一息肉样新生物堵塞约50%管腔，其质地稍硬，边界尚清晰，表面光滑，少许渗血，未见溃疡及坏死。予以气管镜下钳夹活检术，夹取组织送检病理检查。HE染色下可见两种细胞构成管状结构。免疫组化结果显示：腔面上皮细胞CK7、CK8/18、CD117、PCK均阳性；肌上皮细胞P63、Vimentin、SMA、Calponin、CK14均阳性，PCK局灶弱阳性，S-100局灶阳性；其余(CD56、CgA、Syn、NES、TTF-1、H-caldesmon)均阴性，Ki-67阳性率为5%，诊断为肺上皮肌上皮癌。其后转胸外科,对该患者进行气管袖状切除术。病理检查示肿瘤大小约1.0 cm×0.6 cm×0.8 cm，色棕黄，边界清晰，无包膜，侵及支气管黏膜层，切缘未见肿瘤组织，淋巴结未见转移癌。HE染色及免疫组化结果同前。患者术后无明显并发症，未行其他辅助治疗。5个月后随访，行气管镜及胸部CT检查未发现复发转移。

2 讨论

Donath等[2]最早于1972年在唾液腺发现一种由上皮细胞及肌上皮细胞分化而来的低恶性肿瘤，命名为上皮肌上皮癌。WHO对上皮肌上皮癌的定义为：一种由上皮细胞与肌上皮细胞构成独特腺管结构的恶性肿瘤(上皮细胞构成腺管内层，肌上皮细胞构成腺管外层)[3]。上皮肌上皮癌起源于唾液腺，多发生于腮腺、乳腺、汗腺等，虽然气管支气管黏膜下腺体相当于小唾液腺，但原发于肺的上皮肌上皮癌十分罕见。该病女性患者稍多于男性，平均年龄为54岁，肿瘤大小平均3.2 cm[4]，与吸烟无关[5]。上皮肌上皮癌多发生于气管支气管树，早期出现如咳嗽、咯血、喘息、阻塞性肺炎等气道阻塞症状。但也有少数发生于肺实质，与气管支气管树毫不相关[6]，推测其肿瘤细胞起源于原始干细胞。位于肺实质的上皮肌上皮癌患者早期可无明显症状，多于胸部影像学检查时发现。18F-FDG PET检查的诊断价值尚不明确，与我们的研究相似，Westacott等[7]报道了1例上皮肌上皮癌病例，18F-FDG PET检查亦显示患者病灶处无高代谢信号。胸部CT及气管镜可观察病灶形态大小及解剖位置，当病灶在近端气管支气管树时可行气管镜下组织活检术。肺上皮肌上皮癌形态上呈息肉样，质地韧或呈胶状，色灰白，没有包膜，但边界清晰，少有溃疡坏死改变。

本病确诊依赖于病理，上皮细胞及肌上皮细胞形成管样结构是上皮肌上皮癌的典型病理表现。这种管状结构分为两类：一类为大面积的典型双层管状结构，即上皮细胞构成管腔内层，肌上皮细胞构成管腔外层；另一类则较难察觉，只有少量的不典型管状结构存在，为上皮细胞构成单层管样结构，肌上皮细胞以大片融合的方式包绕在外。免疫组化显示，内层上皮细胞细胞角蛋白染色阳性，外层肌上皮细胞平滑肌肌动蛋白、S-100染色阳性。这两种病理类型在同一肿瘤组织中可不同比例存在[8]。当具备典型病理表现时不难确诊，但送检组织过少可能会因为标本中未发现特征性管状结构而误诊，如存在大量肌上皮细胞时可能误诊为肌上皮瘤或肌上皮癌，存在大量上皮细胞时则需鉴别黏液囊腺癌、黏液表皮样癌、黏液腺瘤，甚至是神经内分泌肿瘤[8]。此外，在诊断时需明确是否为肺原发病灶，其他唾液腺有无肿瘤病灶。病理除可确诊外，还可预测疾病预后。肌上皮细胞比例高提示有复发转移可能性大，但因病例数稀少，肌上皮细胞比例高到何种程度提示预后不佳尚无定论[9,10]。

至今,肺上皮肌上皮癌所报道的病例多数采取手术治疗，包括开胸手术或电视辅助胸腔镜手术，少部分行气管镜下肿瘤切除术，后续放、化疗各1例，其余均无后续辅助治疗。随访期4～117个月，仅6例出现复发转移，但均未出现死亡[8,10～13]。其中1例复发病例考虑为气管镜下切除不彻底而致，经再次气管镜下切除病灶后未出现复发转移[11]。因大部分患者预后良好，“肺上皮肌上皮癌”这一名称曾遭到质疑，有人提出应命名为“恶性程度未知的上皮肌上皮肿瘤”[14]。需要指出的是：大部分肺上皮肌上皮癌生长于气管支气管从而早期出现症状导致患者及时就诊；不同于头颈部唾液腺上皮肌上皮癌较难彻底切除，肺上皮肌上皮癌患者大多可进行根治性切除术，包括肺叶切除，甚至全肺切除；再者虽然肺上皮肌上皮癌与唾液腺上皮肌上皮癌的生物学特点是否一致尚不完全确定，但既往报道显示唾液腺上皮肌上皮癌复发或转移时间间隔均较长，分别为平均5年[15]，或平均15年[16]，而目前所报道的随访期最长为117个月，故肺上皮肌上皮癌的复发转移情况尚需延长随访期以进一步观察。鉴于以上因素，肺上皮肌上皮癌的名称尚予以保留，只是其为低度恶性肿瘤。也有报道[17]显示，与唾液腺癌相似，肺上皮肌上皮癌可发生高级别转化，呈快速增长并出现血行转移及淋巴结转移，Ki-67与细胞周期蛋白D1(cyclin D1)为出现高级别转化的标志性分子。该报道显示，上皮肌上皮癌的部分病灶中Ki-67表达高至14.2%，cyclin D1高表达，且出现血管侵犯，因未达到唾液腺上皮肌上皮癌高级别转化Ki-67至40%的程度，且临床上暂未出现肿瘤迅速进展的表现，故称其为高级别转化样改变，这提示预后不佳，需严密随访。

综上可见，原发于肺的上皮肌上皮癌是一种低度恶性程度的肿瘤，多发生于气管支气管树，病理找到具有两种细胞成分构成的腺管结构是确诊的依据，治疗以手术彻底切除为主，预后大多良好。由于病例数稀少，随访时间短，其更深层的临床特点，如病因、放化疗的治疗效果、预后相关因素等尚需进一步研究。

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