纤维支气管镜吸痰辅助治疗老年卒中相关性肺炎效果观察

朱瑞霞，陈谨，陈亚红

(1 首都医科大学附属复兴医院，北京 100038；2北京大学第三医院)

卒中相关性肺炎是脑卒中后常见的并发症，发生率为5%～30%[1]，可分为早发性肺炎及晚发性肺炎[2]。卒中相关性肺炎患者常并发吞咽困难及中枢性咳嗽反射消失，易导致反流误吸、咳痰困难或自主咳痰能力差，从而造成反复严重肺部感染及痰阻窒息[3]。目前，老年卒中相关性肺炎临床主要采取抗感染同时辅助吸痰管吸痰治疗，但效果有时并不理想。普通吸痰管吸痰作用有限，虽能清除表浅分泌物，但对于位置较深的呼吸道分泌物效果较差且具有盲目性；同时常规吸痰管吸取的痰液容易受污染,从而影响痰培养的准确性。因此，选取一种有效的干预措施及其重要。本研究观察了纤维支气管镜吸痰辅助治疗老年卒中相关性肺炎的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 按国际疾病分类标准编码(ICD-10)检索出所有2016年3月～2017年3月来复兴医院就医的出院诊断为肺炎(年龄≥65岁)的患者，所有患者脑卒中诊断符合第四届全国脑血管学术会议修订的诊断标准[4]，全部病例经过头颅CT或MRI扫描证实。纳入标准：年龄≥65岁；符合卒中相关性肺炎的诊断标准；晚发性肺炎，即脑卒中后72 h发生的肺炎；患者及其家属对试验知情同意并签订同意书，并经首都医科大学医学伦理委员会批准许可。排除标准：脑卒中发病前已有肺部感染的患者；合并严重心脑血管系统疾病(如急性心肌梗死、严重心律失常及血流动力学不稳定)，凝血功能障碍，开放肺结核，肺部肿瘤，及不能耐受纤维支气管镜治疗的患者。共收集患者152例，其中采用吸痰管吸痰86例(常规组)、纤维支气管镜吸痰66例(干预组)。常规组男42例、女44例，年龄(72.71±4.55)岁，吸烟1.5包/d；干预组男38例、女28例，年龄(74.06±3.82)岁，吸烟1.7包/d；两组性别、年龄、吸烟情况等一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 治疗方法 所有入选患者给予常规治疗，包括根据患者痰液细菌培养结果以及药敏试验结果给予经验性抗感染药物，参照社区获得性肺炎(CAP)和医院获得新肺炎(HAP)治疗指南并根据药敏结果及时调整敏感的抗生素，同时给予祛痰、解痉平喘、雾化吸入、氧疗等常规治疗。常规组在常规治疗的基础上按需给予吸痰管吸痰，即闻及气道内有痰鸣音、呼吸困难或雾化后痰多时随时吸痰。干预组在常规治疗和按需吸痰的基础上，治疗期间应用纤维支气管镜吸痰治疗1～2次。具体操作方法：做好术前准备，在心电监护和血流动力学检测下，利多卡因局麻。采用Olympus BF-P60型纤维支气管镜系统常规插入，进入各级支气管，直视下吸出分泌物，留取肺泡灌洗液做细菌培养及药敏实验;痰液黏稠不易吸出或分泌物较多时可用温生理盐水经活检孔冲洗，直至冲洗液澄清。整个过程中严密观察患者生命体征，当血氧饱和度<80%或心率>130次/min时立即退出纤维支气管镜并监测生命体征，待稳定后继续完成操作。

1.3 观察指标 比较两组痰培养阳性率、临床疗效、住院时间、住院费用，及不良反应发生情况。临床疗效结合《抗菌药物临床应用指导原则》[5]中制定的疗效标准进行判定：治疗1周后，患者的临床症状及生命体征完全消失，实验室检查以及病原学检查均显示阴性为治愈；治疗1周后，患者的临床症状及生命体征基本消失，病情显著好转，实验室检查以及病原学检查有一项结果显示阴性为显效；治疗1周后，患者疗效未达到上述标准为无效；以治愈+显效计算总有效率。

2 结果

2.1 两组痰培养阳性率比较 常规组86例送检痰标本中，有15例不合格(白细胞<25个/LP，上皮细胞>10个/LP)，71例中细菌培养阳性27例，阳性率为38.03%；干预组66例痰标本中细菌阳性44例，阳性率为67.44%，两组比较P<0.05。

2.2 两组临床疗效比较 常规组治愈42例、显效28例、无效16例、总有效率为81.39%，干预组分别为40、21、5例及92.42%，两组临床总有效率比较P<0.05。

2.3 两组住院时间、住院费用比较 常规组、干预组住院时间分别为(33.56±6.27)、(22.11±5.63)d，住院费用分别为(34 159.5±241.6)、(28 298.4±151.7)元，两组相比P均<0.05。

2.4 两组不良反应发生情况比较 两组治疗过程中均未出现明显咯血、气道痉挛及严重心律失常等不良反应。干预组术后出现发热2例，不良反应发生率为3.03%，但经抗感染治疗后体温均很快恢复正常。

3 讨论

随着人口老龄化的发展，脑卒中的发病率逐年增高，该类患者免疫力低下，细菌容易在呼吸道定植从而导致反复肺部感染[6]；同时脑卒中患者多容易出现吞咽功能障碍，较易并发其他的疾病，如吸入性肺炎、肺不张等[7]。目前，临床治疗上多以清除呼吸道黏稠分泌物、促进肺复张以及控制肺部感染为治疗原则，促进痰液引流多给予吸痰管吸痰，严重的需行气管插管建立人工气道[6,8]。但因为气管插管的有创性，目前多采用吸痰管吸痰。普通吸痰管材质柔软，吸痰操作简单，患者不适感轻；但吸痰管吸痰具有一定的局限性，痰液不能很好地引流，容易淤滞在远端气管或肺底部，导致感染不易控制或反复发生。同时还具有一定的盲目性，无法明确吸痰管的位置，容易误入食管，或未通过声门或引起支气管黏膜损害[9]。因此，选取一种治疗确切、作用快速的治疗方法辅助痰液引流，具有非常重要的临床意义。

本研究通过对老年卒中相关性肺炎研究发现，常规组吸痰后痰标本的阳性率为38.03%，而干预组痰标本的阳性率可增加至67.44%，这与既往研究[8,10]结果基本一致。同时本研究发现，干预组临床总有效率高于常规组，这也与既往研究[4,11,12]结果相一致，且住院时间、住院费用较常规组减少，且两组均未出现严重的不良反应。这可能是因为常规吸痰管吸痰治疗不能吸出气道深部的痰液，不能很准确地获得病原学结果；而纤维支气管镜吸痰辅助治疗能在直视下进行，能对各叶段支气管内远端亚段支气管内分泌物充分吸引，使气道内痰液清除更彻底，能有效解除各叶段阻塞情况，同时获得更准确的病原学证据。有研究显示，经纤维气管镜获取的标本特异性可高达80%、敏感性达70%，明显高于经普通吸痰管或经口留取的痰标本检测结果,这对于临床上抗生素的及时调整具有非常重要的作用。另外，纤维支气管镜吸痰能有效克服吸痰管吸痰患者不配合的弊端，对于卒中后意识障碍患者的作用尤其显著[13];而且纤维支气管镜可以在较短时间内解除气道梗阻，改善肺通气，纠正缺氧状态，避免痰堵窒息的发生，甚至减少气管插管的发生;同时纤维支气管镜图像清晰，也可直视下观察患者有无其他支气管疾病，且可留取肺泡灌洗液，可行支气管刷片或取活检进行病理检查，协助明确临床诊断[14]。与传统吸痰管吸痰相比，纤维支气管镜吸痰可显著促进患者病情恢复，有助于缩短患者的住院时间，减轻患者家庭的经济负担。随着技术器械的改进和完善，患者不适感明显减轻；且目前纤维气管镜可于床边操作，抢救设施及人员充足，安全性明显增加。但该方法也存在一定的局限性，临床有个别患者纤维气管镜吸痰术后出现发热，考虑为外源性感染。因此，在对患者实施纤维支气管镜吸痰辅助治疗前，应对气管镜实施严格、规范消毒，避免外源性感染；同时注意操作的安全性，患者生命体征不稳定时及时停止操作。

可见，纤维支气管镜吸痰辅助治疗老年卒中相关性肺炎具有显著的疗效，可以缩短住院时间、减少住院费用，且无严重不良反应，值得在临床上推广应用。

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