肾下盏结石手术治疗的研究进展

李显永，李同海，陈印，赵晖

(昆明医科大学第一附属医院，昆明650032)

肾下盏结石在肾结石中占25%～35%[1]。由于其特殊的解剖结构，受肾下盏肾盂夹角(IPA)、肾下盏长度(IL)、肾下盏宽度(IW)等因素影响，治疗后无石率(SFR)较中上盏结石低[2]，所以其治疗策略的选择显得尤为重要。目前应用较为广泛的治疗方式包括体外冲击波碎石术(ESWL)、输尿管软镜碎石术(FURSL)、经皮肾镜取石术(PCNL)。多数学者认为，对较小的肾下盏结石(<1 cm)推荐行ESWL治疗，较大的肾下盏结石(>2 cm)可采用PCNL治疗，而对中等大小的肾下盏结石(1～2 cm)治疗策略仍存在争议。本文综合近年国内外关于肾下盏结石的报道，就肾下盏结石手术治疗的研究进展作一综述。

1 肾下盏的解剖特点

肾下盏按其解剖形态可分为复杂型肾下盏、简单型肾下盏。前者指多个肾小盏相互融合并开口于肾大盏，或直接多个肾小盏开口于肾盂；后者指单一的肾大盏连接肾盂。不同类型肾下盏结构对肾下盏结石的形成及碎石后SFR具有重要的意义。早期Sampaio、Elbhnasy等提出肾下盏IPA、肾下盏IW、肾下盏IL等参数来具体描述肾下盏解剖，后来许多学者在此基础上，采用静脉尿路造影、CT尿路成像、三维超声等方法测量肾下盏解剖参数。肾下盏解剖是影响结石排空的重要因素，同时异常的肾下盏解剖结构也是肾下盏结石形成的一个危险因素[3]。

2 ESWL

2.1 ESWL的应用现状 目前ESWL在输尿管结石、肾结石的治疗中应用广泛。ESWL主要是通过影像学定位将超声波能量聚焦于人体内结石，引起一系列物理学效应，如应力效应、空化效应、裂解效应、挤压效应等。临床中使用的碎石机主要分为液电式、电磁式、压电式三种。近年来新的碎石机型被推出，如复式脉冲碎石机通过产生复式脉冲冲击波来增强其空化效应；双波源碎石机采用两个独立的冲击波发射源，同步、异步或交替模式发射低能冲击波，其碎石次数、时间及成功率等方面均优于单波源机器；目前宽焦斑碎石机及可变焦斑碎石机在临床中已有应用，更容易获得良好的碎石效果；另有采用双定位的碎石机器，使用B超和X线协同定位，取长补短，在结石定位、碎石时间和碎石成功率等方面较单定位体外冲击波碎石机有明显的优势。

2.2 ESWL治疗肾下盏结石的效果 ESWL对肾下盏结石的治疗虽碎石效率与非肾下盏结石一样，但由于受多因素影响，治疗后SFR较非肾下盏结石低[2]。多数研究表明，肾下盏结石行ESWL后SFR与结石大小呈负相关关系。坎贝尔泌尿外科学也指出，ESWL治疗肾下盏结石的总体清除率较低，约为50%，而1～2 cm的结石清除率则更低，>2 cm的结石治疗后SFR仅30%左右[4]。CUA指南提出，<1 cm肾下盏结石可以首选ESWL；1～2 cm下盏结石需根据是否存在不利于ESWL的因素，如IPA、IW、IL等，决定首选ESWL或腔内碎石，>2 cm可以首选PCNL治疗[5]。同时，结石成分也是影响ESWL治疗效果的一个重要因素，如磷酸镁铵结石、尿酸盐结石碎石效果较好，而草酸钙、胱氨酸、羟基磷灰石则很难击碎[6]。徐长宝等[7]认为，术前可在X线下以同侧12肋骨和邻近腰椎作为标准对比结石密度，建议对低密度结石采用ESWL治疗，对高密度结石采用PCNL治疗。也可以根据结石CT值判断ESWL碎石效果，骨窗下CT值>1 000者不推荐行ESWL治疗[4]。肾下盏解剖结构也可影响术后的SFR，其中IPA是最主要的解剖因素，最初Elbhnasy等定义ESWL治疗效果的IPA临界值为90°，也有研究认为IPA的临界值为70°[8]。两者临界值差异可能是由于IPA测量手段和方法不同所致。IPA对排石的影响主要与重力因素有关，所以出现了体位排石、排石床的应用，将重力转变为排石的动力，并辅以利尿药物，可显著提高SFR。Arpali及CUA指南指出，IW<5 mm或狭长的低位肾盏颈IL>10 mm是ESWL治疗肾下盏结石的不利因素[5,8]。通过憋尿，使肾盂肾盏扩张积液，达到IW增宽的效果，有利于排石。单纯型肾下盏结石较复杂型肾下盏结石ESWL治疗后排石效果好。此外,患者体型以及肾下盏结石数量均不同程度影响ESWL的效果[6]。ESWL不仅可以作为肾下盏结石的首选治疗，还可应用于FURSL、PCNL的联合治疗。

2.3 ESWL术后常见并发症 ESWL术后常见并发症包括：石阶(4%～7%)主要与结石大小有关，结石>2 cm或鹿角形结石发生率高；肾绞痛(2%～4%)为术后石阶或梗阻引起，一般不严重，予以镇痛药即可缓解；残石再生长(21%～59%)；感染可能与术前感染未控制，术后引起梗阻引流不畅相关，但ESWL术后败血症或感染性休克发生率较低[5]，围术期尿常规、尿培养检查及抗生素的应用尤其重要；ESWL术后几乎所有患者会出现不同程度血尿，其轻重程度与冲击波能量和结石部位相关，一般血尿在3天内消失。ESWL术后出现肾周血肿或包膜下血肿发生率较低，主要与患者高龄、凝血异常、高血压、糖尿病、肥胖等相关，良好的血压水平、术中高低能量交替使用可有效降低其发生率[9]。多数学者认为，肾结石ESWL术前留置双J管并未降低相关并发症，不推荐ESWL术前常规留置内支架管。但近期Rakesh等[10]研究发现，术前1周短暂留置双J管，有效地提高ESWL术后SFR，减少镇痛需求，尤其是对于1～1.5 cm大小、中下盏部位结石效果明显。

3 FURSL

3.1 FURSL的应用现状 目前使用的主流输尿管软镜为6.7～9.9 Fr，其操作通道为3.6 Fr，使用3 Fr操作器械时可保证液体灌注。其转向度可上达130°～275°，下达160°～275°，可很好地观察到包括肾下盏在内的集合系统。与此同时，配套的操作器械，如钬激光光纤、套石篮、抓钳、输尿管软镜外鞘等出现，使得输尿管软镜钬激光碎石成为治疗肾下盏结石的一种有效、安全的手段。但输尿管软镜易损坏，使用成本相对较高。多数学者发现使用辅助器械将结石抓至肾盂再碎石，可减少软镜主动弯曲度，延长使用寿命。此外，可拆卸组合式输尿管软镜还能有效降低使用成本。

3.2 FURSL治疗肾下盏结石的效果 目前对于输尿管软镜在肾下盏结石中的适应证仍存在争议，其争议主要集中在1～2 cm大小结石的治疗选择。<1 cm的肾下盏结石，ESWL与FURSL具有相似的治疗效果，而ESWL无需麻醉更安全、简单、经济，这一类结石大多推荐ESWL治疗。而对于1～2 cm大小的肾下盏结石，一项前瞻性研究表明，ESWL、FURSL和PCNL治疗后的SFr分别为61.8%、81.2%、87.3%，从数据可以看出对于这类结石FURSL和PCNL较ESWL具有明显的治疗优势，同时FURSL与PCNL相比，则在手术时间、术中辐射照射时间、住院时间等方面表现出相应的优势[11]。但李炯明认为肾下盏结石治疗中PCNL碎石成功率、SFR明显高于ESWL、FURSL，且并发症在可接受范围内，建议>1 cm的肾下盏结石首选PCNL治疗[12]。亦有学者认为，1～2 cm大小孤立肾下结石，采用ESWL治疗有效且成本低效益高，推荐患者至专业的碎石中心进行治疗[13]。研究表明,FURSL治疗肾下盏结石，手术疗效同结石大小呈负相关关系，直径<2 cm组疗效明显优于>2 cm组，主要体现在手术时间、术后并发症、是否需要ESWL治疗及再次治疗等方面，所以>2 cm肾下盏结石需严格掌握FURSL的适应证[14]。CUA指南明确指出，ESWL治疗困难及术后残石、PCNL通道建立困难、嵌顿性结石、质地坚硬结石以及伴盏颈狭窄的肾憩室内结石推荐选择FURSL治疗[5]。FURSL治疗肾下盏结石同样也受解剖因素影响。结石的大小、IPA是影响结石清除率的主要因素。IPA>30°、IL<3 mm、结石直径≤2 cm的肾下盏结石具备良好的FURSL碎石条件[15]。但Hakan等[16]认为，肾下盏解剖因素中只有IW对FURSL治疗成功率有显著影响，IW>5 mm有着较高的成功率，IPA和结石大小并不能作为FURSL治疗效果的预测因素。另有学者研究认为，只有IPA<30°是FURSL治疗的不利因素[17]。此外，大的结石负荷、PCNL术后残留结石、感染性结石等因素均会导致FURSL术后SFR降低。

3.3 FURSL术后常见并发症 Geavlete等[18]对2 735例FURSL术回顾性分析发现，对于有5年以上手术经验的术者，FURS手术并发症发生率仅为1.4%，而肾下盏结石由于肾下盏特殊的解剖形态，FURSL术后并发症发生率总体较高。Bozzini等[11]报道，1～2 cm大小肾下盏结石治疗，ESWL、FURSL、PCNL术后各类并发症的发生率分别为6.7%、14.5%、19.3%。术后出现感染、发热的原因与术前存在未控制的尿路感染、术中肾盂内压力增高相关，术中输尿管软镜鞘的应用可一定程度降低肾盂内水压，减少感染可能。目前输尿管软镜对肾下盏结石是一种安全、有效的治疗选择。

4 PCNL

4.1 PCNL的应用现状 传统经皮肾通道多为24～30 Fr，随着微创理念的发展，近年我国曾国华教授提出了超微经皮肾取石术(SMP)。SMP拥有一个外径7 Fr、内径6.5 Fr的保护鞘，内鞘容纳一个3 Fr光纤，两侧各有内径为0.4 mm的辅助灌注通道，余下约3.3 Fr的通道作为主灌注通道和工作通道。工作通道可放置一个0.8 mm的气动碎石针、365 mL的激光光纤或2.5 Fr的套石篮，再配以10～14 Fr大小并带负压吸引的塑料外鞘进行碎石操作。SMP的创新不仅使肾造口面积较常规PCNL缩小55.6%，而且带负压的外鞘有效地降低了肾内压力并提供了清晰的手术视野[20]。传统PCNL术后均会留置肾造瘘管，近10年研究表明，部分患者仅留置双J管(部分无管化)或两者均不放置(完全无管化)并不影响治疗手术疗效，还能减轻患者不适，缩短住院时间[20]。

4.2 PCNL治疗肾下盏结石的效果 经皮肾镜碎石术在肾结石中应用广泛，其技术也趋于成熟，PCNL已成为治疗复杂型肾结石的首选方法。肾下盏的解剖结构对于PCNL的手术入路具有指导意义，其穿刺通道可直达结石部位，碎石后可用灌注泵水压将结石碎片冲出或取石钳取出，无需像ESWL、FURSL治疗后结石需要自行排出，具有较高的SFR。CUA指南指出，对于>1.5 cm肾下盏结石推荐PCNL或FURSL治疗[5]。新曼泌尿手术学也指出，PCNL可用>1 cm肾下盏结石[21]。Hakan等[22]分析了109例>2 cm肾下盏结石病例，结果表明对于特定条件的>2 cm大小肾下盏结石，PCNL和FURSL均具有良好的治疗效果，其SFr分别为96.1%、90.6%。Zeng等[19]对144例平均结石大小为2.2 cm的患者采用SMP治疗，其中72.3%患者无需留置引流管，术后SFR为90.1%，术后3月随访SFR增至95.8%。从以上研究可以看出，PCNL治疗肾下盏结石具备良好的SFR，适应证广泛。

4.3 PCNL术后常见并发症 PCNL术后主要并发症有出血、发热、周围器官损伤等，其中出血是PCNL最重要的并发症。张雪培等[23]对762例PCNL患者进行统计，术后输血率为2.95%，认为术中操作并发症、鹿角形结石、多通道、合并糖尿病显著增加了出血风险。据报道，采用SMP治疗后总并发症为12.8%，其中发热病例占11.3%，仅5.7%需要抗生素治疗[19]。脏器损伤主要包括气胸或胸膜渗漏(4%～16%)、结肠损伤(<1%)，很少出现肝脾损伤[21]。随着新的微型PCNL发展，操作通道减小，部分患者术后无管化，使得PCNL并发症和患者术后感受均得到很好地改善。

综上所述，对比三种肾下盏结石的治疗方案，ESWL仍是一种应用较广泛的治疗手段，主要是因为其治疗简便，无需麻醉，创伤小，并发症少，且经济效益高，特别是对于治疗<1 cm肾下盏结石，但对于>1 cm结石SFR明显下降，所以需考虑是否存在影响其SFR的个体及肾下盏解剖因素。ESWL亦可用于PCNL、FURSL后的辅助治疗。FURSL对1～2 cm大小肾下盏结石的SFR接近于PCNL，也有学者表示特定筛选过的>2 cm肾下盏结石也可取得较好的SFR，FURSL的创伤界于ESWL和PCNL，而且使用成本相对较高，需要有经验的医生进行操作。PCNL是较大结石的首选治疗方法，多数学者选择用于>2 cm的肾下盏结石，三种治疗手段中SFR最高，但创伤相对较大、术后并发症相对较多，随着SMP等微创技术的发展，PCNL的并发症和患者感受有望能够得到改善。肾下盏结石方案的选择不仅仅关注于最终的SFR，同时需从患者的个体因素、肾下盏解剖结构、结石情况、术后并发症、经济效益等方面综合考虑。