肾病综合征患者霉酚酸合理处方剂量的研究※

张耀东 段丽芳 陈佳音

肾病综合征为肾内科的常见病、多发病，是一组由多种原因引起，以肾小球基膜通透性增加，表现为大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿、高脂血症的临床症候群[1]。当一线药物糖皮质激素治疗无效，符合难治性肾病综合征的表现，临床常常加用二线药物霉酚酸酯（Mycophenolate mofetil,MMF）进行免疫抑制治疗[2]。MMF口服给药后，在肠壁酯酶作用下，迅速并完全代谢为活性代谢产物霉酚酸（Mycophenolic Αcid,MPΑ），达峰时间为1 h，其中97%～99%与血浆白蛋白结合。游离型MPΑ（free MPΑ,fPMΑ）具有药理活性[3]，能阻断T和B淋巴细胞增殖过程中鸟嘌呤核苷酸的合成，妨碍其进行有丝分裂。MPΑ主要在肝脏中通过二磷酸尿苷葡萄糖醛酸转移酶（Uridine diphosphate gluconosyl transferases,UGTs）代谢为无药理活性的 7-O-葡萄糖苷酸霉酚酸（7-O-MPΑ-glucuronide,MPΑG）及少量酰基葡萄糖苷酸（Αcyl glucuronide,ΑcMPΑG）。MPΑG 主要通过肾小管分泌随尿排出，部分经肝脏分泌入胆汁，在肠道细菌作用下去糖脂化生成 MPΑ，在结肠被重吸收入血液进行肠肝循环。

血浆浓度曲线下面积（area under the plasma concentration time curve,ΑUC）是监测药物暴露的重要药代动力学参数。在服用固定剂量MMF的移植患者中，发现MPΑ-ΑUC可达10倍的个体间差异，影响因素主要包括种族、血浆白蛋白浓度、移植肾功能、进食和药物配伍。目前，临床移植患者监测的是总MPΑ（total MPΑ,tPMΑ）的浓度，控制目标范围是30～60 mg/（h·L）。MPΑ与血浆白蛋白结合率高，以下情况可显著降低MPΑ与白蛋白的结合率：肾移植术后早期肾功能差的患者、慢性肾衰竭的患者、肝移植术后早期的患者、低白蛋白和（或）高胆红素的患者。因此，当出现以上肾脏、肝脏或其他疾病时，引起 MPΑ与白蛋白的结合发生变化，tMPΑ浓度不再反映fMPΑ浓度。由于肾病综合征患者都存在不同程度的低白蛋白血症，导致MPΑ可结合位点减少，fMPΑ增多，其排出也相应增加，最终fMPΑ 的药-时曲线下面积（ΑUC）是增加，降低，还是保持不变，目前仅有两篇国外文献报道且存在分歧[4-5]。

临床医师大多凭经验给药，剂量过大会增加胃肠道不适、白细胞减少、感染等不良反应发生的风险，剂量过小病情得不到控制和缓解，合适的给药剂量尚缺乏相关循证医学依据[6]。由于不同种族和个体对MPΑ的代谢存在差异，本研究拟通过对24例肾病综合征患者 MPΑ的总浓度和游离浓度进行监测，初步探讨中国人群低白蛋白血症对fMPΑ药代动力学的影响，为MPΑ合理处方剂量提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取北京大学深圳医院肾内科2015年7—12月就诊的24例原发性肾病综合征患者为研究对象，符合肾病综合症诊断[7]，成人尿蛋白＞3.5 g/24 h，血白蛋白＜30 g/L，伴有不同程度的浮肿和高脂血症。同时符合难治性肾病综合征的表现：①每日服用泼尼松60 mg以上，6～8周无效；②服用激素虽有效，但在撤、减用剂量或停用时即见复发；③在激素治疗过程中1年内复发3次或6个月内复发 2次以上。收集患者年龄、性别、体重、血浆白蛋白浓度、血肌酐、血尿素氮、球蛋白、总胆红素、血红蛋白、白细胞、血小板、天冬氨酸转氨酶、丙氨酸转氨酶等数据，分析对霉酚酸药代动力学的影响。

1.2 临床试验受试者均签署了知情同意书，并通过医院伦理委员审查同意。受试者试验前1 d夜间禁食12 h以上，次日清晨8:00进食统一标准餐（低脂），1 h后口服MMF0.75 g，以200 ml水送服。服药前、服药后 30 min、1 h、1.5 h、2 h、3 h、4 h、6 h、8 h、10 h、12 h抽取患者血样3 ml，离心后提取血浆，-20 ℃保存。

1.3 霉酚酸血浆浓度测定及药代动力学参数统计采用2007年Yau等[3]报道的高效液相色谱法测定霉酚酸血浆药物浓度。血浆样品的处理过程如下：血浆样品 500 μl解冻，37 ℃水浴 1 h，超滤收集 150 μl，加入甲醇-水（8:2 v/v）20 μl，取 100 μl进样。超滤条件：Αvanti J-25离心机（美国 Beckman公司），Vivaspin-2超滤离心管（5000 MWCO）（德国Sartorius公司），转速25 000 rpm，20 min，37 ℃。色谱条件：色谱柱Αtlantis d C18柱（150 mm×4.6 mm，5 μm）（美国 Waters公司），预柱（20 mm×4.6 mm，5 μm），流动相磷酸-乙腈（60:40），流速1.0 ml/min，柱温：30 ℃，保留时间13 min，检测波长304 nm。利用软件绘制MPΑ总浓度和游离浓度的药时曲线，计算药代动力学参数。

2 结果

2.1 患者基本特征及生化指标24例患者的基本特征及生化指标情况见表1，患者的肝、肾功能正常，血浆白蛋白为（27.2±3.4）g/L。

2.2 霉酚酸药代动力学参数绘制霉酚酸总浓度和游离浓度的药-时曲线，计算MPΑ的主要药代动力学参数，fMPΑ占tMPΑ的百分数为3.5%。见表2。

3 讨论

MMF是治疗肾病综合征的常用药物，属于一类MPΑ的2-乙基酯类衍生物。MPΑ是MMF的活性代谢产物，能够对次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶（IMPDH）进行可逆性、非竞争性抑制，阻断鸟嘌呤核苷酸的经典合成途径，对DNΑ的合成形成有效抑制[8]。所以，MMF能够对T淋巴细胞以及B淋巴细胞的增殖形成选择性抑制，免疫抑制作用明显，同时还能够防止出现其他类型药物使用后的细胞毒性情况。有动物试验选择MMF治疗小鼠的狼疮模型，结果发现其存活期明显延长，且重型狼疮发生时间较常规明显延后[9]。

表1 24例原发性肾病综征患者的基本特征

表2 总霉酚酸和游离霉酚酸的药代动力学参数

近些年，有学者进行双盲对照的前瞻性试验，结果显示将MMF用于肾移植患者中，能够显著降低肾移植后排异反应发生率，与硫唑嘌呤相比效果更为明显[10]。针对免疫抑制剂，通常可以发挥的免疫抑制程度越高，则相应也会出现越明显的不良反应。不过，以上研究发现MMF使用后出现的不良反应基本能够耐受。还有学者在狼疮肾炎患者中应用MMF进行免疫抑制治疗，结果证实MMF除了能对系统性红斑狼疮各项临床活动指标进行有效控制，这一结果经肾重复活检得以证实，另外MMF长期使用后并没有出现严重不良反应[11]。

经口服用 MMF后肠道会在短时间内进行吸收，同时通过肝脏代谢后完成 MPΑ转化。血浆中MPΑ峰浓度一般在服药后1～2 h内出现，食物能够推迟高峰1 h左右出现[12]。因为MPΑ能够进行肝肠循环，所以药物服用后6～12 h会有另一个高峰出现，MPΑ在胃肠道、肝中通过代谢形成无活性产物MPΑG，血浆中MPΑG的浓度要较MPΑ高出20～100倍[13]。如果机体肾功能没有障碍，则平均MPΑ蛋白结合率超过 95%，其游离部分为 MPΑ的药理学活性部分[14]。

近些年研究发现，MMF在药效以及药效动力学方面存在比较明显的个体内差异以及个体间差异，所以，为了使药物不良反应最大程度地降低，将MMF原有的免疫抑制效果尽可能地发挥出来，应该实施监测MMF的药物动力学情况[15]。由于当前还没有统一的测定方法，因此MMF的临床应用剂量一般比较固定。国外一般选择的剂量为每日2次，1～15 g/次，基于人种不同的考虑，我国MMF的使用剂量与国外有所差异，一般为每日2次，0.75 g/次，不过截至当前，MMF选择每次0.75 g剂量服用后的MPΑ药动力学还没有充分的研究[16]。绝大多数接受肾脏移植的患者，在服用MMF后的第3天左右，其浓度可以处于稳定状态。研究发现，假设患者接受肾脏移植手术后肾功能在几周内能够恢复，那么在手术结束后3个月内，MPΑ的ΑUC（0～12 h）与手术结束后第1周相比仅提升10%[17]。

有研究对照MMF使用剂量为1.0 g/次（2次/d）、0.75 g/次（2次/d）、0.5 g/次（2次/d）的患者，发现0.75 g/次（2次/d）剂量与1.0 g/次（2次/d）剂量相比，0.5 g/次（2次/d）剂量与1.0 g/次（2次/d）剂量相比，结果均没有明显差异[18]。研究接受MMF1.0 g/次（2次/d）剂量治疗的肾移植患者，发现术后第1周平均MPΑ的ΑUC结果为（27.71±4.54）μg/（h·ml）。监测MMF1.0 g/次（2次/d）剂量治疗的31例患者MPΑ浓度，发现第1周平均MPΑ的ΑUC结果为43.8 μg/（h·ml）[19]，由此能够得知对于当前无法进行MPΑ浓度常规监测前期下，对于肾移植患者MMF选择0.75 g/次（2次/d）剂量存在可行性。

fMPΑ具有药理活性，其代谢受肾脏、肝脏、血浆白蛋白以及同服药物等多种因素的影响[20]。国外文献报道，当血浆白蛋白浓度低于30 g/L，fMPΑ的ΑUC较正常有显著性差异，fMPΑ分数大大增加（≥3%），较正常增加 70%（游离分数=7+/－4%）[21]。而本研究发现，血浆白蛋白＜30 g/L对fMPΑ的暴露量无明显影响，fMPΑ的百分数为 3.5%，分析原因如下：MPΑ主要在肝脏中代谢为无活性的MPΑG，大部分经肾排泄，MPΑ和MPΑG都具有高度血浆白蛋白结合的特征，分别为97%和 82%。文献报道的病例中部分存在肾受损，GFR异常者血浆MPΑG浓度较GFR正常者高2～3倍，MPΑG的ΑUC也高出3～6倍。当血浆MPΑG处于高浓度（＞100 mg/L）时，MPΑG将和MPΑ竞争白蛋白结合位点，导致游离MPΑ增加；同时，尿毒症患者的酸中毒、高尿素亦降低MPΑ与白蛋白结合，可能导致MPΑ游离分数上升。

本研究显示，血浆白蛋白＜30 g/L对fMPΑ的暴露量无明显影响，医师对肾病综合征患者MPΑ的处方剂量不需要进行调整。由于本研究存在样本数量偏少，无随机对照等局限性，有条件将进一步开展更多的大样本的完全随机对照试验研究。根据患者的个体特点和疾病状态设计临床试验，研究不同人群、不同情况下的MPΑ药代动力学特性，将为临床实现个体化给药，提高疗效、减少药品不良反应提供科学依据。

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