糖皮质激素治疗结核性胸膜炎的应用及作用机制

朱丽颖

结核性胸膜炎是临床常见病，其致病原因为结核菌从近胸病灶直接进入胸膜或经淋巴血管扩散至胸膜而发病[1]。结核性胸膜炎为渗出性炎症，其临床表现为胸腔积液、合并患侧胸痛、体温上升、咳嗽等，临床上常使用激素类药物进行治疗，但目前对于该类药物的临床疗效和安全性尚未达成共识[2-3]。本研究就糖皮质激素治疗结核性胸膜炎的应用效果及作用机制进行分析，并对患者使用不同给药方式治疗，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2016年7月至2017年7月沈阳市皇姑区结核病防治所收治的结核性胸膜炎患者100例为研究对象，均经临床诊断、医学影像学证实、结核菌素（PPD）试验、细菌培养及胸膜活检等确诊，符合本病的临床诊断标准[4]。排除血液病、其他器官器质性病变、癌症、合并高血压、糖尿病者、入院时已发生胸膜增厚粘连者、干性结核性胸膜炎者。所有患者按照就诊顺序随机平均分为研究组和对照组，每组50例。对照组患者中，男26例，女24例；年龄 15.36～74.25岁，平均（18.2±1.3）岁；小量胸腔积液25例，中量胸腔积液22例，大量胸腔积液3例；平均体温（38.5±1.1）℃。研究组患者中，男27例，女23例；年龄16.38～75.58岁，平均（29.6±1.2）岁；小量胸腔积液26例，中量胸腔积液19例，大量胸腔积液 5例；平均体温（38.6±1.3）℃。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有患者及家属均知情同意，并自愿参加本研究。

1.2 治疗方法所有患者均采取常规化 2HRZE(S)/4HRE抗结核方案治疗[5]。间隔3 d抽吸胸腔积液1次。少量/中量积液者可一次抽吸干净，大量积液者每次抽吸量在1000 ml以下。对照组患者口服醋酸泼尼松（许昌奥森制药有限公司，批准文号：国药准字H41021232），10 mg/d，3次/d，待患者体温恢复正常后，改为每日10 mg。15 d后停药。研究组患者每次抽吸完毕胸腔积液后，经胸腔注射3 mg地塞米松磷酸钠注射液（陕西同康药业有限公司，批准文号：国药准字H61020259）。直至B型超声复查完全消退后移管。两组患者的治疗总疗程为6～8周。

1.3 观察指标观察两组患者的临床治疗效果，治疗前后血清白细胞介素-6（IL-6）及白细胞介素-8（IL-8）水平。对比两组患者的治疗的全身中毒缓解时间、胸腔积液吸收和住院时间，以及患者胸膜粘连增厚发生情况。

1.4 疗效判定标准临床显效：患侧胸痛、体温上升、咳嗽等临床症状消失，胸腔积液量大幅度减少，经医学影像学检查证实原有病灶消失；临床有效：患侧胸痛、体温上升、咳嗽等临床症状有所改善，胸腔积液减少，医学影像学证实病灶体积减小；无效：未达到以上临床治疗标准[6]。总有效率（%）=（临床显效例数+临床有效例数）/总例数×100%。

1.5 统计学分析采用 SPSS 20.0统计软件进行数据处理，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验，计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床治疗效果比较研究组患者的治疗有效率为98.0%，较对照组的68.0%更高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者临床治疗效果比较

2.2 治疗前后血清IL-6及IL-8水平比较治疗前，两组患者的IL-6及IL-8水平差异均无统计学意义（均P＞0.05）；治疗后，两组患者IL-6及IL-8水平均呈下降趋势，与对照组相比，研究组患者的下降趋势更为显著，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后血清IL-6及IL-8水平比较(pg/ml,±s)

表2 两组治疗前后血清IL-6及IL-8水平比较(pg/ml,±s)

注：与治疗前比较，aP＜0.05；与对照组比较，bP＜0.05

组别 例数 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后IL-6 IL-8对照组 50 456±93 330±71a 988±203 655±182a研究组 50 458±95 73±14ab 995±191 167±158ab

2.3 全身中毒缓解时间、胸腔积液吸收和住院时间比较与对照组相比，研究组患者的的全身中毒缓解时间、胸腔积液吸收和住院时间明显较短，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表3。

2.4 胸膜粘连增厚发生情况比较对照组患者发生胸膜粘连增厚率为 8.0%（4/50），研究组为 36.0%（18/50）。两组患者发生胸膜粘连增厚率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表3 两组患者全身中毒缓解时间、胸腔积液吸收和住院时间比较(d,±s)

表3 两组患者全身中毒缓解时间、胸腔积液吸收和住院时间比较(d,±s)

注：与对照组比较，aP＜0.05

组别 例数 住院时间 胸腔积液吸收时间 中毒症状缓解时间对照组 50 13.5±2.0 28±4 32±4研究组 50 23.7±3.9a 19±4a 24±4a

3 讨论

结核性胸膜炎为临床常见疾病，若患者未能及时接受合理治疗，则会引起胸膜肥厚粘连及限制性肺功能下降。青少年以及儿童为本病的好发群体。患病后机体常处于高度敏感状态，因而对于蛋白以及结核菌呈现高反应现象[7]。疾病早期，患者出现白细胞浸润、胸膜充血等情况，随着疾病迁延，淋巴细胞占据优势，进而出现表面纤维性渗出，若患者未能及时接受治疗，则会引发浆液渗出。本病的临床表现为胸腔积液、合并患侧胸痛、体温上升、咳嗽等[8]。糖皮质激素有极强的抗炎效果，在抵抗各种早期炎症中均具有独特优势。

使用糖皮质激素后，血管张力提高，通透性下降，抑制吞噬细胞功能，缓解白细胞渗出及充血，进而消除炎症。炎症后期使用药物可全面抑制成纤维细胞增生和肉芽组织形成，解除炎症瘢痕组织粘连[9]。此外，糖皮质激素也能全面缓解机体对于毒素的反应，减少毒血症对机体的影响。地塞米松磷酸钠注射液为糖皮质激素类药物，具有良好的抗炎、过敏、风湿、免疫抑制效果。药物能减少组织对炎症的反应，进而缓解炎症，抑制炎症细胞，同时减少吞噬作用、溶酶体酶的释放以及炎症化学中介物的合成与释放。另外，地塞米松磷酸钠注射液也有一定的免疫抑制作用，包括抑制细胞介导产生免疫反应，延迟性过敏反应。降低 T淋巴细胞、单核细胞、噬酸性细胞的数量，减少免疫球蛋白与细胞表面受体的结合能力，并抑制白细胞介素的合成与释放，从而降低 T淋巴细胞向淋巴母细胞转化，并减轻原发免疫反应扩展。

醋酸泼尼松也是一种糖皮质激素药物，作用机制与地塞米松磷酸钠注射液相似，但长期使用可诱发真菌性眼睑炎、上传性角膜炎，频繁使用也可出现全身性不良反应，长期使用可引发青光眼，白内障IL-6属多功能细胞因子，会引起B细胞释放抗体及细胞毒 T细胞分化，增加中性粒细胞活化程度，其在维持炎症反应及诱导中均起到非常重要的作用。当受到结核杆菌感染后，除胸腔内出现大量淋巴细胞外，同时结核杆菌会直接对胸液中的单核-巨噬细胞造成刺激，进而分泌出大量 IL-6，引起 IL-6表达量上升[10]。

IL-8主要由经激活的单核细胞及巨噬细胞生成，为多效应细胞因子，其主要具有介导细胞免疫反应的效果。这种物质在炎性介质及宿主防御中发挥了一定的作用。发生结核性胸腔积液后，血清中 IL-8水平急速上升[11]。

本研究结果发现，与对照组相比，研究组治疗后IL-6及IL-8水平、全身中毒缓解时间、胸腔积液吸收和住院时间、胸膜粘连增厚发生率明显较低，临床治疗效果显著优于对照组，差异有统计学意义，提示以口服泼尼松为基础，联合注射地塞米松开展治疗，可缓解患者的炎性症状，加速胸水的吸收率，减少胸膜粘连增厚的发生，缩短治疗时间。此外，糖皮质激素仅可用于辅助性治疗，长期使用会引起骨质疏松、肌肉萎缩以及水电解质紊乱等不良反应，并会加重感染，故此治疗方法仅适合短期治疗。

[1]胡心浩.结核性胸膜炎患者应用糖皮质激素治疗对 ΑDΑ、Th1/Th2及炎症因子的影响[J].临床和实验医学杂志,2016,15(19):1918-1921.

[2]王欢,胡厚祥,张江波,等.异烟肼联合糖皮质激素治疗结核性胸膜炎疗效观察的Meta分析[J].广西医学,2015,37(6):790-793.

[3]任清泉,杨扬,张孟斌,等.不同引流方式治疗单纯结核性胸膜炎疗效分析[J].中国地方病防治杂志,2015,30(4):315.

[4]于玫,邹映雪,马翠安,等.儿童结核性胸膜炎5例临床分析[J].中国实用儿科杂志,2017,32(3):223-226.

[5]许利芳,李园园,胡克.两种引流方法治疗结核性胸膜炎临床疗效的Meta分析[J].医学研究杂志,2017,46(1):115-119.

[6]陈敏,陈捷,宋大伟.三种检测技术联用在结核性胸膜炎诊断中的应用价值[J].中国防痨杂志,2016,38(8):634-638.

[7]李毅,石庆芳,侯宏伟,等.γ-干扰素、结核分支杆菌脱氧核苷酸和白细胞介素-6在结核胸膜炎的临床表达及应用分析[J].标记免疫分析与临床,2015,22(8):818-820.

[8]石菡,袁媛,李艳芳,等.结核感染 T细胞斑点试验对结核性胸膜炎的临床诊断分析[J].中华医院感染学杂志,2016,26(7):1486-1488.

[9]杨豪宁,柳晓金,叶迎宾,等.应用ROC曲线分析胸水ΑDΑ与血清ΑDΑ的比值和胸水ΑDΑ在结核性胸膜炎诊断中的价值[J].河北医药,2015,37(6):856-858.

[10]淳于柳爽,王东晓,管希周,等.1例未成年结核性胸膜炎患者使用喹诺酮类药物的药学监护[J].中国药物应用与监测,2017,14(1):27-30.

[11]周清平,尹玲,陈雯,等.常规抗结核联合异烟肼、地塞米松胸腔内注射治疗结核性胸膜炎的临床疗效分析[J].中南医学科学杂志,2017,45(4):385-387.