急诊显微手术修复手部皮肤逆行撕脱伤的临床疗效

王雪峰

手部皮肤逆行撕脱的原因多在于其手部由于受到机械碾压时自觉将手往外回抽，在强大的机械外力作用下造成手腕至手掌、指关节等皮肤呈现出逆行撕脱损伤[1]。手部皮肤逆行撕脱伤是一种较为严重的手外部损伤疾病类型，严重影响患者正常的手部功能、外观等，修复治疗不当者甚至会出现皮肤肿胀、坏死[2]。本研究将对比急诊显微手术修复与传统修复方法对手部皮肤逆行撕脱伤患者的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料研究对象选取 70例手部皮肤逆行撕脱伤患者，入院时间为2015年1月至2017年1月，结合患者入院时间先后顺序分为两组。观察组35例患者，男女比例为21:14，平均年龄（34.3±6.5）岁，均为单手损伤；损伤原因：压面机轧伤10例、机械滚筒碾压伤8例、传输带卷碾伤7例、车祸压伤6例、其他类型损伤 4例；损伤类型：单纯手掌皮肤逆行撕脱损伤13例、单纯手背皮肤逆行撕脱损伤12例、手掌手背联合皮肤逆行撕脱损伤10例；撕脱面积由小至大为6 cm×9 cm～10 cm×16 cm，合并损伤包括掌骨骨折15例、肌腱断裂9例、动脉损伤6例、指神经损伤 5例。对照组 35例患者，男女比例为22:13，平均年龄（34.8±6.4）岁，均为单手损伤；损伤原因：压面机轧伤11例、机械滚筒碾压伤8例、传输带卷碾伤6例、车祸压伤6例、其他类型损伤4例；损伤类型：单纯手掌皮肤逆行撕脱损伤12例、单纯手背皮肤逆行撕脱损伤12例、手掌手背联合皮肤逆行撕脱损伤11例；撕脱面积由小至大为6 cm×8 cm～10 cm×15 cm，合并损伤包括掌骨骨折14例、肌腱断裂10例、动脉损伤6例、指神经损伤5例。两组患者检测显示其撕脱皮肤面积较为完整，伴有明显挫伤症状，同时皮肤损伤部位存在严重污染。本研究事先告知患者及其家属，经过同意后签订患者知情同意书。两组患者基础资料经统计学分析，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法对照组患者接受传统修复治疗，医护人员为患者实施臂丛神经阻滞麻醉并清洗受损创面，确定创面无渗血情况下使用双氧水+0.9%氯化钠注射液对创口进行反复冲洗，修剪皮肤创面边缘并剪除皮肤表面已经坏死及严重污染的组织，剔除污物后由受损创面的近端逐步探查其手部血管，观察手部神经损伤情况，逐段修复，最终重建受损远端指体的血运渠道，根据患者实际损伤情况选择削薄手部皮肤或者直接缝合，加压包扎后留置引流条。患者术后给予抗感染治疗。

观察组患者接受急诊显微手术修复治疗，麻醉及创面清洗同对照组。同时于患者手术开始前使用显微镜对其受损创面进行再次创口清洗，对掌浅弓、指动脉、神经损伤症状进行全面细致地观察，确认损伤程度后在受创边缘寻找撕脱断裂的血管，修剪其断端后留待手术备用。医护人员放松止血带，再次使用0.9%氯化钠注射液对创口进行清洗并使用碘仿湿敷，持续3 min后借助10倍手术显微镜观察受损创面的血管、神经损伤情况，统计撕脱皮瓣的血供情况，一般皮瓣近端的渗血情况将会优于远端。剔除受损创面内部的坏死组织，结合患者实际情况选择是否对其实施克氏针内固定、肌腱修复、指动脉修复及神经修复等治疗，确保患者指体血供恢复后方可实施皮瓣修复。医护人员应尽可能地寻找患者皮瓣缘上与撕脱皮瓣相符合的浅静脉，使用11-0号显微缝合线对创面血管、神经进行吻合修复，确保受损血管经脉的修复数量≥4条。有撕脱皮瓣中断且缺少浅静脉者，可以直接接受血管移植治疗。针对患者无渗血状况的撕脱皮瓣，将其皮下脂肪组织进行修剪，确定其中部保留皮下脂肪0.2～0.3 cm即可。皮瓣修剪过程中，医护人员应注意由远及近循序进行，尽量呈阶梯状以更好地观察皮下组织的血运情况，有渗血较为严重的患者可以多留一点皮下组织。针对已经丧失血液运行的皮瓣则修剪成厚皮，而后原位回植皮瓣，缝合创口，皮瓣下防治引流条充分引流，对真皮下的血管网皮瓣以及全厚皮瓣进行加压包扎。术后常规抗感染、解痉以及抗凝治疗。

1.3 观察指标统计患者术后皮肤存活率（全部存活+大面积存活）[3]；两组患者均随访半年以评估手术效果[4]，优秀：患者撕脱皮肤成活面积≥95%，测试手部功能无障碍且质地柔软、颜色正常，外形满意且排汗功能良好；良好：患者撕脱皮肤存活面积80%～95%，测试手部功能正常但存在有轻度瘢痕，外形基本满意且排汗功能正常；较差：患者撕脱皮肤存活面积＜80%，测试手部功能受限且存在有明显瘢痕。优良率（%）=（优秀例数+良好例数）/总例数×100%。

1.4 统计学分析将本研究数据输入统计软件 SPSS 18.0中，计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手部皮肤存活率比较观察组患者皮肤存活率为 100.0%，与对照组的 82.9%相比明显较高，差异有统计学意义（P＞0.05），两组患者均未发生大面积坏死病例，见表1。

表1 两组患者皮肤存活面积比较[例(%)]

2.2 修复效果评定半年后，对两组患者的手术修复效果进行随访显示，观察组患者手术效果优良率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

3 讨论

一般来讲，手掌皮肤逆行撕脱患者主要表现为掌腱膜的浅层撕脱损伤，撕脱皮瓣均存在于远端而仍然保留有动脉血管分支，而手掌皮肤的血供未受到严重损伤，部分皮肤甚至仍然存在早期血液循环。一旦患者逆行撕脱的皮瓣出现供血不足现象，将直接造成动脉供血不足及静脉回流受阻，此时患者静脉血液不断堆积在其受损皮肤浅静脉中，毛细血管基本处于闭塞状态，从而导致患者组织间压力增大并进一步压迫动脉血管，最终可造成皮下组织充血、缺氧、坏死等症状[5-6]。基于此，手部皮肤逆行撕脱伤是当前医院急诊外科手术治疗的一项棘手问题，由于种种原因造成患者手部静脉网、掌浅弓、指动脉、手部血管神经肌腱等诸多组织结构损伤，其损伤复杂性可见一斑；且由于患者手部结构的特殊性，很难使用其他部位的皮肤代替手部皮肤。因此，常规皮瓣修复手术在手部皮肤逆行撕脱伤患者的治疗中具有一定难度[7]。修复患者手部皮肤内部的神经连接、恢复手部远端指体的血液供应、保障手部皮肤不残留瘢痕，是当前手部皮肤逆行撕脱伤患者治疗的主要目标[8]。

表2 两组患者手术修复随访结果比较

显微外科技术是一种以光学放大设备为核心的，兼用其他显微外科手术器材来达到创面清洗修复、去除内部坏死组织、内部血管神经修复的手术方法[9]。与传统直视下的修复手术相比，显微修复技术能够凭借光学放大设备及显微外科器材对患者创面内外的损伤情况进行全面细致地探查，帮助医师更好地辨别手掌上的血管、神经等结构，彻底去除皮肤损伤内部的污染物体，对预防患者术后血管污染等具有良好效果。同时，还能帮助医师合理评估患者皮肤损伤的严重程度、蔓延范围，为手术修复的具体流程、面积、方法提供更加科学合理的依据。手术人员能够在显微镜的帮助下更加精准地对患者创面内部的指动脉、浅静脉、神经血管等进行吻合修复，针对皮肤创面的具体血供情况进行更加清晰细致的辨别与对症移植，尽可能地提升吻合血管数量，保证创面修复治疗期间的血液供应，由此对提升患者皮肤成活率、确保皮肤修复成功发挥重要作用。

临床研究显示[10-11]，将显微修复手术应用在手部皮肤逆行撕脱伤患者的治疗中，能有效保留患者创面内部的无污染组织，对保留患者创面静脉长度、确保创面皮肤存活、提高手术成功率等均有积极效果。还有研究显示[12]，显微修复手术对最大程度保障患者手掌皮肤的耐磨性特性及恢复患者手部功能亦有良好效果。本研究结果显示，观察组患者在术后皮肤成活率、随访期间的手部创面修复效果上均优于对照组，说明急诊显微手术修复手部皮肤逆行撕脱伤患者效果显著，能有效提升患者皮肤存活率，且随访效果良好。

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