不同剂量戊酸雌二醇辅助宫腔镜治疗中、重度宫腔粘连的效果

李 丰 黄素清 周小娜

宫腔粘连是由各种原因所导致的子宫内膜损伤引起的宫腔及颈管粘连，易造成患者不孕、流产等不良情况，受到临床高度重视[1]。引起子宫内膜损伤的原因有很多，包括人工流产或药物流产后的清宫、引产或产后清宫、子宫肌瘤剔除术以及宫腔镜下子宫内膜切除术等，人工流产是我国妇女宫腔粘连最主要的形成原因[2]。目前，临床上主要采用宫腔镜下宫腔粘连电切术（TCRΑ）进行治疗，但在实际治疗中发现，患者治疗后发生再粘连情况较多。因此，如何促进内膜修复、降低术后再粘连是目前临床对宫腔粘连治疗关注的重点。既往研究显示，口服雌激素辅助治疗有助于促进患者子宫内膜修复，并对术后再粘连具有一定的预防作用，但对其使用剂量尚存在争议[3]。本研究就不同剂量戊酸雌二醇辅助对宫腔镜治疗中、重度宫腔粘连患者的临床疗效进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2014年2月至2016年7月和平县妇幼保健院妇产科收治的宫腔粘连患者88例为研究对象，均为符合宫腔粘连的诊断标准[4]，累及宫腔1/4级以上的中、重度宫腔粘连者；排除合并心、肝、肺、肾等重要器官功能障碍者，高血压、糖尿病或恶性肿瘤者，雌、孕激素服用禁忌证或宫腔镜手术禁忌证者，其他原因引起的月经量减少、经期腹痛或闭经患者以及无性生活者。将88例患者按入院时间随机分为对照组和研究组，每组44例。对照组患者年龄20～45岁，平均（30±7）岁；病程2～12个月，平均（6.8±2.3）个月；孕产次0～5次，平均（2.5±0.5）次；既往宫腔操作史 0～7次，平均（3.2±1.5）次；中度宫腔粘连35例，重度宫腔粘连9例。研究组患者年龄22～43岁，平均（30±6）岁；病程 1～13个月，平均（6.7±2.2）个月；孕产次 0～4次，平均（2.4±0.4）次；既往宫腔操作史 0～8次，平均（3.3±1.3）次；中度宫腔粘连34例，重度宫腔粘连10例。两组患者年龄、孕产次数、宫腔操作次数以及宫腔粘连分期等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法未闭经患者月经干净且禁止性生活3～7 d后、闭经患者禁止性生活5 d后行宫腔镜手术治疗，于术前晚在患者阴道内放置0.2 mg米索前列醇软化宫颈。术后向患者宫腔内放置14号Foley尿管水囊，球囊充水4～6 ml，5 d后取出；期间常规使用头孢呋辛[石药集团中诺药业（石家庄）有限公司，批准文号：国药准字H20063772]0.75 U，静脉滴注，3次/d，连续使用3 d；术后1 d，对照组给予戊酸雌二醇（Jenapharm GmbH & Co.KG，批准文号：国药准字H20160679）每日4 mg，口服；研究组口服戊酸雌二醇每日8 mg；两组患者均连续服用3周，第4周开始加服地屈孕酮（Αbbott Healthcare Products B.V.，荷兰，批准文号：国药准字H20170221），10 mg/次，2次/d；两组患者均治疗3个月。

1.3 观察指标每月定期随访，观察两组患者的月经恢复情况；并于治疗 3个月后月经来潮前通过 B型超声检查患者子宫内膜厚度，月经后再次利用宫腔镜检查；对有生育需求的患者随访观察 1年，比较患者 1年内妊娠情况。根据患者月经恢复情况、宫腔形态等评价两组患者的临床疗效。

1.4 疗效判定标准治愈：患者月经恢复正常，宫腔镜下观察见宫腔形态正常，双侧输卵管开口清晰；好转：患者月经量较治疗前增多，但仍少于正常情况，宫腔镜下可见患者宫腔显著增大，少部分粘连，未见单侧或双侧输卵管开口；无效：患者月经情况、宫腔形态较术前无差异或加重[5]。总有效率（%）=（治愈例数+好转例数）/总例数×100%。

1.5 统计学分析采用 SPSS 17.0统计软件进行数据处理，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验，计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 月经、宫腔形态总有效率比较治疗3个月后，研究组中度粘连患者的治疗总有效率为 85.29%（29/34），明显高于对照组的57.14%（20/35），差异有统计学意义（P＜0.05）；研究组重度粘连的治疗总有效率为 70.00%（7/10），略高于对照组的 55.56%（5/9），差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者月经、宫腔形态总有效率比较

2.2 手术前后子宫内膜厚度比较术前，两组患者中度粘连、重度粘连子宫内膜厚度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗3个月后，两组患者中度粘连、重度粘连子宫内膜厚度均较术前增加，但研究组中度粘连子宫内膜厚度明显大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者手术前后子宫内膜厚度比较(mm,±s)

表2 两组患者手术前后子宫内膜厚度比较(mm,±s)

注：与同组术前比较，aP＜0.05，与对照组治疗后比较，bP＜0.05

组别 术前 3个月后对照组(n=44)中度粘连(n=35) 4.8±1.9 5.9±2.2a重度粘连(n=9) 3.6±1.3 5.1±1.6a研究组(n=44)中度粘连(n=34) 4.7±2.0 8.3±3.5ab重度粘连(n=10) 3.6±1.3 6.4±2.9a

2.3 术后1年妊娠情况比较研究组有妊娠需求患者14例，对照组13例，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后随访观察 1年发现，研究组妊娠率为 42.86%（6/14），对照组为46.15%（6/13），但两组妊娠妇女术前均为中度粘连情况，两组妊娠率差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

宫腔粘连是子宫内膜基底层损伤后愈合异常所致，与内膜受损程度、感染、个体差异等多种因素相关，其发病率有逐年升高的趋势[6]。宫腔镜不但能够判断患者的宫腔粘连类型、粘连程度以及粘连坚韧度，还能够在宫腔镜下对宫腔粘连患者进行针对性的治疗，是目前诊治宫腔粘连的“金标准”[3]。为了预防患者术后再粘连，临床上常用的辅助方法有宫腔球囊、防粘剂等，但任何一种辅助方法均需联合激素进行治疗。

雌激素可以促进子宫内膜、间质细胞的有丝分裂，使子宫内膜基底层、腺体、间质以及血管增生、增厚，极有利于子宫内膜生长，加快内膜裸露区上皮化，有效预防宫腔粘连患者术后再粘连的发生[7]。戊酸雌二醇是一种天然的雌激素制剂，其结构与生理雌激素近似，因而在人体的使用过程中吸收较好、胃肠道反应轻微，且无潜在的致畸性，已经广泛应用于宫腔粘连的预防与治疗[8]。目前，国内外临床上对戊酸雌二醇的用药周期为1～3个月，剂量为每日1～18 mg，并无统一的标准；既往报道显示，戊酸雌二醇按每日 9 mg进行人工周期治疗，即能够取得较好的临床疗效[9]；而每日2 mg或每日6 mg戊酸雌二醇行人工周期治疗亦对TCRΑ起到辅助治疗的作用[3,10]。因此，本研究综合以往研究结果，将分组剂量设定为每日4 mg和每日8 mg。

本研究结果发现，对于重度宫腔粘连患者，两组总有效率无显著差异，表明加大剂量对其治疗效果影响与小剂量无差异；这可能是因为重度粘连患者子宫内膜损伤严重，具有再生功能的干细胞的基底残存极少，从而直接导致纤维结缔组织增生，限制了子宫肌层的有效收缩，还对类固醇雌激素向子宫内膜层扩散起到抑制作用，因而容易发生再粘连。而对于中度宫腔粘连患者，研究组的临床总有效率明显高于对照组，提示每日8 mg戊酸雌二醇对中度宫腔粘连患者的临床疗效明显高于每日4 mg剂量给药，这可能是因为中度粘连患者术前残存的子宫内膜范围、内膜再生能力均大于重度粘连患者，只需存在一定数量的雌激素受体，加大雌激素剂量即能够明显提高患者月经、宫腔粘连的治疗效果，直至受体饱和。另外，研究组治疗后子宫内膜厚度改善情况明显优于对照组，提示给予大剂量戊酸雌二醇可以显著促进宫腔粘连术后患者子宫内膜的增生，疗效显著。随访 1年发现，两组患者妊娠率相近，且两组均无重度粘连患者，提示加大剂量对提高术后妊娠率作用不明显，而重度粘连患者由于子宫内膜基底损伤严重，受精卵着床困难。

综上所述，大剂量戊酸雌二醇能够有效提高行TCRΑ的中度宫腔粘连患者的临床疗效，促进子宫内膜增生，改善患者妊娠情况，在中度粘连患者中应用价值较高；但对于重度粘连患者，由于其子宫内膜损伤较为严重，加大剂量对其临床疗效的提高效果不显著，还需进一步跟踪研究。

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