基于残余肾功能的腹膜透析剂量评估

王　萍　周婷婷　钱　凯　娄丽璇　周　岩　俞雨生

残余肾功能(RRF)状态是决定腹膜透析(PD)疗效及PD患者生存的核心因素，已被临床所证实[1-4]。以往研究发现，在腹膜透析过程中，当RRF>2 ml/min时，经残肾清除的机体氮质代谢产物量远远超过经透析液的清除[5]。因此，根据RRF合理地制定透析处方，最大程度地发挥RRF在PD治疗中的作用，可提高透析效能及PD治疗成功率。目前，临床上对PD处方的制定尚未达成共识。1998年南京总医院国家肾脏疾病临床医学研究中心俞雨生等[6]将透析剂量(PDV)以体表面积(BSA)进行标准化(PDV/BSA)，探讨PDV/BSA与RRF的相关性，发现二者之间具有显著相关关系(r=-0.6252，P<0.01)，得出个体化PDV计算公式：PDV(L/d)=(5.6-0.24×rGFR)×BSA。2009年南京总医院国家肾脏疾病临床医学研究中心在1998年研究的基础上，增加了样本量及病种种类[7]，重新修订了个体化透析剂量计算公式：PDV(L/d)=(4.28-0.12×rGFR)×BSA(r=-0.58，P<0.01)[7]。通过临床运用发现，使用此公式计算透析剂量不仅有利于判断透析效能，而且还使透析处方更加个体化、精准化，使腹膜透析制定方案由无序状态变为有章可依，大大提高了对PD患者的质控管理水平。但临床运用中也发现，治疗中同一患者BSA变化较大，尤其在水肿或存在合并症时(感染、心力衰竭)，无法精准反映PD患者的体表状态。目前国际普遍采用体质量指数(BMI)作为衡量人体体型的常用指标，此项指数是否适用于PD患者计算透析剂量尚无任何研究，为了弥补这一空白，本研究将BMI指标纳入精准计算透析液剂量的研究，在探讨RRF在PD治疗中的意义同时，全面评价BMI是否可以作为一项独立指标运用于PD患者。

资料与方法

研究对象选取2007年1月至2016年12月在南京总医院国家肾脏疾病临床医学研究中心腹膜透析中心置管并长期进行随访的PD患者。排除标准：(1)年龄<18岁；(2)随访时间<6个月，随访不规律；(3)透析前残余肾小球滤过率(rGFR)=0；(4)急性肾损伤；(5)反复发生感染的患者，如透析导管隧道、出口感染及腹膜炎或其他感染；(6)合并严重其他脏器基础疾病和肿瘤。

分组557例患者共进行5 476次检测，RRF以rGFR估算，透析前的rGFR以eGFR表示，运用慢性肾脏病流行病学协作组(CKD-EPI)公式计算[8]；透析后的rGFR由PD Adequest 2.0软件计算：rGFR=[(尿液尿素氮浓度/血清尿素氮浓度)×24h UV(ml)/1 000×7]+[(尿液肌酐浓度/血清肌酐浓度)×24h UV(ml)/1 000×7]/2。根据rGFR将5476次检测分为四组：A组rGFR<2、B组rGFR 2～4、C组rGFR 4～6、D组[rGFR >6 ml/(min·1.73m2)]。

透析方式所有患者采用美国百特公司生产的葡萄糖透析液，透析模式为持续非卧床腹膜透析(CAPD)或日间非卧床腹膜透析(DAPD)。新置管患者根据临床表现、BSA、RRF制定初始处方。术后2～4周后，行腹膜平衡试验(PET)，根据腹膜转运特性、RRF、BSA及透析充分性评估调整透析处方，肾脏和腹膜溶质清除目标是尿素Kt/V≥1.7。

观察指标所有患者在置管前记录年龄、性别、终末期肾病(ESRD)病因。每3～6个月进行一次临床评估，记录患者身高、体质量(排空透析液，无水肿情况下测得的体质量)、BMI，实验室指标包括血红蛋白(Hb)、血清白蛋白(Alb)、血清钙磷、超敏C反应蛋白(hs-CRP)及白细胞介素6(IL-6)；随访过程中记录每天透析液剂量(PDV)、单位体质量指数透析剂量(PDV/BMI)、单位体表面积透析剂量(PDV/BSA)、尿量(UV)、透析液出超量(UF)，评估rGFR、尿素Kt/V、残肾Kt/V、透析液Kt/V，每周肌酐清除率(WCcr)、残肾WCcr、透析液WCcr、标准蛋白分解率(nPCR)，其中Kt/V、WCcr、rGFR、nPCR由Baxter Heahhcare Co提供的PD Adequest 2.0软件计算；通过超声多普勒诊断仪测量左心室舒张末期内径(LVDd)、室间隔厚度(IVST)、左室后壁厚度(LVPWT)、左心室室射血分数(LVEF)，依据Devereux校正公式计算左心室质量(LVM)(g)=0.8×1.04[(IVST+LVPWT+LVDd)3-LVDd3]+0.6;LVMI(g/m2)=LVM/BSA，BSA(m2)=0.006 1×身高(cm)+0.012 4×体质量(kg)-0.009 9；通过胸部正位X平片测量心胸比(CTR)：CTR=心脏横径/胸廓横径。

结　　果

一般资料共557例患者纳入研究，其中男性314例(56%)，女性243例(44%)；年龄43.0±13.6岁(19～83岁)，平均随访时间为42.9±13.6个月(6～119个月)。入组患者ESRD的原发病为慢性肾小球肾炎312例(56%)、糖尿病肾病47例(8.4%)、IgA肾病97例(17.4%)、系统性红斑狼疮26例(4.7%)、高血压肾病16例(2.9%)、多囊肾10例(1.8%)、过敏紫癜性肾炎13例(2.3%)、其他36例(6.5%)。

不同RRF状态下透析参数、生化指标及心脏指标的比较557例患者共进行5 476次测定，A、B、C、D组分别为1 906次、1 317次、951次及1 302次。表1示四组间无论PDV、PDV/BMI、PDV/BSA、UV，还是反映透析充分性的主要指标尿素Kt/V、WCcr都有极为显著统计学差异(P=0.000)；表2示四组间反应患者营养状态的指标Hb、Alb、nPCR及血清磷有显著性统计学差异(P=0.000)；随着RRF下降，炎症指标hs-CRP、IL-6呈不断升高的趋势(P=0.000)；且A组LVMI、CTR明显高于其他三组(P=0.000)，而LVEF明显低于其他三组(P=0.000)。

表1　不同残余肾功能状态下透析指标的比较

PDV：透析剂量；BMI：体质量指数；Kt/V:尿素清除指数；WCcr:每周肌酐清除率

表2　不同残余肾功能状态下部分生化指标及心脏指标比较

Hb:血红蛋白；Alb:血清白蛋白；nPCR:蛋白分解率；IL-6：白细胞介素6；hs-CRP:超敏C反应蛋白；LVEF：左心室射血分数；LVMI：左心室质量指数；CTR：心胸比

不同透析状态下透析参数、生化指标及心脏指标的比较根据文献[9-10]尿素Kt/V、WCcr将5 476次检测分为透析不充分组[尿素Kt/V<1.7且WCcr<50 L/(周·1.73m2)]和充分组[Kt/V≥ 1.7或WCcr≥ 50L/(周·1.73m2)]，分别为1 301次(23.8%)、4 175次(76.2%)。表3示透析不充分组PDV、PDV/BMI、PDV/BSA显著高于透析充分组(P=0.000)，而UV、rGFR显著低于透析充分组(P=0.000);营养指标Hb、Alb、nPCR透析充分组明显高于透析不充分组(P=0.000);透析不充分组的LVMI、CTR明显高于透析充分组(P=0.000)，而LVEF明显低于透析充分组(P=0.001)；且透析不充分组血清磷明显高于透析充分组(P=0.000)。

表3　不同透析状态下透析参数、生化指标及心脏指标的比较

PDV：透析剂量；BMI：体质量指数；rGFR:残余肾小球滤过率；nPCR:蛋白分解率；Hb:血红蛋白；Alb:血清白蛋白；IL-6：白细胞介素6；hs-CRP:超敏C反应蛋白；LVEF：左心室射血分数；LVMI：左心室质量指数；CTR：心胸比

透析充分状态下RRF与透析剂量相关性探讨透析充分状态下RRF与透析剂量相关性时，为排除患者体型所带来的判断误差，将BMI引入研究，分析PDV/BMI与RRF的相关性。Pearson相关分析发现，rGFR与PDV/BMI之间有显著相关性(r=-0.615，P=0.000)，说明两者之间呈直线关系，可用直线方程PDV/BMI=323.7-10.15rGFR表示(图1)，由此推导出公式PDV(ml/d)=(323.7-10.15rGFR)×BMI。

图1　透析充分患者PDV/BMI与rGFR的相关散点图PDV/BMI：单位体质量指数透析剂量；rGFR:残余肾小球滤过率

讨　　论

PD，作为终末期肾脏病肾脏替代的主要方式之一，需要结合患者的原发病、合并症、临床表现、腹膜转运特性、RRF及体型等综合考虑来制定个体化透析处方，以达到个体化治疗的目的。我们以往的研究已经证明，通过RRF、BSA精准地计算透析剂量不仅可以最大程度发挥RRF提升透析效能，而且有助于保护肾功能。近年来，个体化、精准化透析的理念越来越受到临床的重视，如何提升精准化计算透析液剂量亦是我们关注的重点。过去的研究我们以BSA作为判断人体体表指数参考指标，然目前国际上普遍采用BMI作为衡量人体体表指标的常用指标。为此，我们在原研究设计的基础上将BMI纳入观察指标，评价其临床实用性。

观察发现，不同RRF状态下，PDV/BMI与PDV/BSA具有一致性(表1)，且不同透析状态下二者之间也具有一致性(表3)。经相关分析发现，透析充分组PDV/BMI与rGFR间亦具有明显相关性(r=-0.615，P=0.000)，使用本研究推导的公式计算透析剂量与09年相比，平均相差500 ml左右。因此BMI同样可以作为一可靠参数来计算透析剂量。但需要说明的是，BMI主要反映人体的胖瘦程度，身高不同、BMI相同的两个患者，如两者RRF相同，则使用本研究推导的公式计算两者透析剂量相同，而实际情况是身高较高的患者所需透析剂量较大。BSA与身高、体重均具有较好的一致性，因此使用BSA计算透析剂量可能会更加精准。本研究在探讨个体化透析剂量计算方法的同时，发现RRF在个体化PD治疗中具有独特优势。

本研究发现，不同RRF组所需透析剂量有显著性统计学差异，随着RRF的下降，患者所需透析剂量明显升高，而尿素Kt/V、WCcr却逐渐降低(表1)，说明RRF是影响腹膜透析充分的主要因素，且其在清除中小分子溶质方面强于腹膜转运。Szeto 等[11]探索透析充分性对亚洲PD患者存活率的影响时同样发现RRF是影响透析充分性的主要因素，且RRF下降是患者死亡的独立危险因素。Mamoun等[12]研究发现患有厌食症小鼠尿液中中等分子量物质(1.0～5.0 KD)较多，说明肾脏具有较强的清除中小分子量物质的能力。因此，良好的RRF是保证腹膜透析患者透析充分的重要条件。

营养不良是PD患者常见并发症，且是目前PD患者高住院率、高死亡率的主要原因之一[13-14]。本研究发现，随着RRF下降，Hb、Alb及nPCR逐渐降低，其原因可能与随着RRF下降，透析剂量增加，透析液出超量相应增加(表1)，引起蛋白质及其他营养物质经腹腔丢失增加有关；也可能与PD患者体内微炎症状态有关[15]，引起机体消耗增加。本研究发现，随着RRF下降，炎症指标IL-6、hs-CRP逐渐升高，说明炎症物质经肾脏排泄。此研究结果在其他研究中同样证实[16]。因此，营养不良与RRF下降，引起炎症物质蓄积相关。此外，引起PD患者营养不良的其他因素有：体内毒素聚积，食欲下降；肝脏合成能力降低；肾脏合成促红细胞生成素(EPO)的能力降低，引起肾性贫血。

高磷血症是腹膜透析患者最常见并发症之一，是PD患者心血管病及钙化进展的独立危险因素[17-18]，其主要与腹膜对磷的转运和清除能力较低有关[19]。Wang等[20]将252例PD患者根据残余肾功能分为有RRF组和无RRF组，观察血清磷水平，结果无RRF组有44%的患者血清磷≥1.81 mmol/L，而有RRF组患者血清磷均≤1.65 mmol/L，说明血清磷主要经过肾脏清除，RRF在维持体内磷平衡中具有重要意义。本研究发现，随着RRF下降，患者血清磷水平逐渐升高，差异具有显著统计学意义(表2)，再次证明RRF清除血清磷的重要性。有研究表明为达到透析充分一味地增加透析剂量，不但不能达到透析充分的目的，反而会加速RRF下降[21]。因此，我们要根据患者的RRF制定个体化透析剂量，以防因透析剂量过大而使RRF快速下降，影响体内血清磷的排泄，加速心血管钙化进程。

对于长期行PD治疗的患者，维持容量平衡也是透析目标之一，长期容量不平衡，容易引起心血管相关并发症的发生。本研究同样发现，尿量与RRF具有一致性。随着RRF下降，患者尿量减少，且为达到透析充分需增加透析剂量，造成患者体内容量负荷过重，增加心脏负担，引起心脏结构及功能改变，导致严重心血管并发症的发生。有研究表明,rGFR<2 ml/(min·1.73m2) 的PD患者，RRF不仅与左室壁厚度呈负相关，与细胞外液亦呈明显负相关[22]。因此，RRF是调节体内容量平衡的重要因素。本研究观察发现，不同RRF组患者心脏指标LVMI、LVEF及CTR有显著统计学差异，当rGFR<2 ml/(min·1.73m2)时，患者LVMI、CTR明显增大，而LVFE显著降低(表2)，再次证明上述结论。Hassan等[23]研究发现ESRD患者，LVMI增加与内毒素血症的严重程度相关。因此，对于具有RRF的患者，在进行PD治疗时要尽最大努力保护RRF，并以此制定个体化PDV，避免过量透析液的使用，以降低严重心血管并发症的发生率。

因此，根据RRF、BMI来计算透析剂量，不仅可以达到个体化透析的目的，还可以最大程度地发挥RRF在PD中的优势，提高透析质量。

本研究为探索性研究，尚未将影响透析充分性的其他情况，即原发病控制情况、机体代谢状态等其他合并症情况纳入研究，故本研究推导出的个体化PDV计算公式的实用性需要在临床工作中进一步证实。

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