尿液血管紧张素原与慢性肾脏病的关联

撒圆圆　刘　珍　迪力木拉提　热西旦　李素华　刘　健

慢性肾脏病(CKD)早期预警和筛查是流行病学研究的热点。我国CKD患病率10.8%，其中98.8%为CKD 1～3期患者[1]。目前常用的CKD诊断指标中，单次检测白蛋白尿假阳性在50%左右，估算的肾小球滤过率(eGFR)计算公式受年龄和体重影响对CKD早期评估存在偏移[2-4]。已有研究表明肾组织内肾素-血管紧张素系统(RAS)的活性与CKD病程进展密切相关，尿液中的血管紧张素原(AGT)与肾内RAS活性密切相关[5-7]，提示尿液AGT水平可以作为肾脏损伤的指标[8-9]，但缺乏CKD与尿AGT的关联临床研究。本研究在已有的CKD横断面研究的基础上，检测CKD和非CKD患者尿中AGT，探讨尿AGT与CKD的关联性。

对象和方法

研究对象从新疆维吾尔自治区墨玉县农村维吾尔族成人CKD流行病学调查的标本资源库中[10]，选取符合CKD 1～3期诊断标准所有患者，随机抽取非CKD调查对象作为对照组，调查对象均签署知情同意书。

CKD组纳入标准(1)年龄18岁以上成年人，临床资料完整，血、尿标本保存完整；(2)CKD 1～3期诊断符合KDIGO标准[11]。

CKD组排除标准(1)严重肾功能不全 [eGFR<30 ml/(min·1.73m2)]或已行肾脏替代治疗的患者；(2)服用RAS阻滞剂患者；(3)有高血压、糖尿病者。

非CKD组纳入标准(1)年龄18岁以上成年人，临床资料完整，血、尿标本保存完整；(2)不符合CKD诊断标准；(3)没有明显的器质性病变，无近期感染病史,无高血压、糖尿病者。

非CKD组排除标准(1)有明显器质性病变：心力衰竭，晚期肿瘤、病毒性肝炎；(2)糖尿病、高血压、高尿酸血症、高脂血症；(3)服用RAS阻滞剂者。

研究方法横断面调查方法见前期研究[10]，所有研究对象临床资料从电子文本库中提取。

被检者空腹采静脉血，现场立即离心，分离血浆-20℃冷冻保存，检测血清肌酐(SCr)、空腹血糖、血尿酸、三酰甘油、总胆固醇等指标。

被检者同时收集清晨清洁中段尿10 ml(育龄期女性在非月经期留取)，现场离心后冷冻保存。检测前先将尿样从冷冻箱取出后，置于2～8℃冰箱使之溶解，然后在室温下使之全溶，溶解过程中规则的摇晃均匀，分别检测尿微量白蛋白(免疫比浊法)、尿肌酐(碱性苦味酸法)、尿AGT等(标本置于-70℃冷冻保存，ELISA法)。

用中国人校正简化MDRD公式计算eGFR=175×(SCr/88.4)-1.234×(年龄)-0.179×(女性×0.79)，eGFR<60 ml/(min·1.73m2)定义为eGFR 下降，尿白蛋白/肌酐(albumin-creatinine ratios,ACR)在30～299 mg/g 时称为微量白蛋白尿，ACR≥300 mg/g时称为显性白蛋白尿，微量白蛋白尿和显性白蛋白尿共同称为白蛋白尿。eGFR<60 ml/(min·1.73m2)或白蛋白尿者均隔三个月后重新留取血、尿标本再次检测，重复检测后仍eGFR<60 ml/(min·1.73m2)，或有白蛋白尿定义为CKD。

CKD的分期参照KDIGO的分期标准[11]。CKD组患者按eGFR水平分为CKD 1期组、CKD 2期组、CKD 3期组。

结　　果

一般资料资料完整的95例CKD患者和413例非CKD患者纳入本研究。CKD组男性42例，女性53例，平均年龄(55.82±15.54)岁；非CKD组男性217例，女性196例，平均年龄(38.51±12.42)岁；CKD组尿AGT明显高于非CKD组(表1)。

各组间尿AGT的比较分别比较非CKD组、CKD 1期组、CKD 2期组和CKD 3期组尿AGT水平，发现CKD eGFR≥90组尿AGT明显高于非CKD组(213.63±34.47 ng/Lvs158.43±25.14 ng/L，P<0.01)；随着 eGFR下降，CKD各组间尿AGT明显升高，CKD 1期组，CKD 2期组和CKD 3期组尿AGT分别为213.63±34.47 ng/L，251.39±17.17 ng/L，314.97±27.58 ng/L，组间有显著差异(F=81.103,P<0.01)(图1)。

影响CKD患者尿AGT的相关因素分析Pearson单因素分析发现，尿AGT与平均舒张压(r=0.246,P=0.016)、SCr(r=0.929,P=0.000)、尿白蛋白/肌酐(r=0.902,P=0.000)、总胆固醇(r=0.272,P=0.008)呈正相关，与eGFR(r=-0.931,P=0.000)呈负相关，尿AGT与平均收缩压、性别、年龄、体质量指数、腰臀比、空腹血糖、三酰甘油、血尿酸无关 (表2) 。

将单因素相关分析发现的相关指标，再进行多重线性回归分析，发现尿AGT与eGFR(P<0.01)呈显著负相关,尿AGT与SCr(P< 0.01)、ACR(P<0.01)呈显著正相关(表3)。

表1　CKD组与非CKD组患者一般资料

CKD：慢性肾脏病；AGT：血管紧张素原；BMI：体质量指数；ACR：尿白蛋白/肌酐；eGFR：估算肾小球滤过率

表2　CKD患者尿AGT的相关因素分析

CKD：慢性肾脏病；AGT：血管紧张素原；BMI：体质量指数；ACR：尿白蛋白/肌酐；eGFR：估算的肾小球滤过率

表3　CKD患者尿AGT相关因素多重线性回归分析

校正R2=0.967，P<0.01;CKD：慢性肾脏病；AGT：血管紧张素原；SCr：血清肌酐；eGFR：估算肾小球滤过率；ACR：尿白蛋白/肌酐

图1　各组患者尿AGT的比较CKD：慢性肾脏病；AGT：血管紧张素原

讨　　论

尿白蛋白和GFR是评价肾脏损害的指标，KDIGO指南以ACR和eGFR作为CKD的诊断指标，两者受检测方法的影响，存在高估CKD患病率的倾向。如微量白蛋白尿二次检查的可重复率仅为50%，eGFR评估公式受年龄、性别、肌酐、种族的影响，会高估GFR真实值[12]。近年来研究显示尿AGT与肾组织内血管紧张素Ⅱ活性密切相关，是肾脏损伤的生物学标志物[13]。

我们在社区人群CKD横断面调查的基础上，用ELISA法测尿液AGT发现，CKD 1期患者尿液中AGT明显高于非CKD患者，CKD 2期和3期患者尿液中AGT呈递增趋势，与eGFR下降呈负相关。表明尿AGT在CKD 1期即开始升高，且随eGFR的递减呈升高趋势，提示尿AGT可以作为CKD早期诊断和病程进展的生物学指标。Park等[9]研究发现，常染色体显性多囊肾病(Autosomal dominant polycystic kidney disease,ADPKD)患者尿AGT在CKD 1～2期已开始升高，尿AGT可反应肾功能和结构改变之前的早期阶段的肾损害。国内章晓燕等[8]也发现，尿AGT与eGFR呈负相关，与SCr、尿Ⅳ型胶原呈正相关，提示尿AGT升高可能是CKD肾损伤，尤其是慢性损伤程度的指标。但是Zhang等[14]研究发现尿AGT与eGFR无关。目前尿AGT与eGFR之间的关系未确立，在不同研究中有不同的结果，并且两者的关系备受争议[5-7,15]。

本研究通过单因素相关分析发现，尿AGT与平均舒张压、ACR、SCr、总胆固醇呈正相关，与eGFR呈负相关；多重线性回归分析发现，尿AGT与SCr呈正相关，与eGFR呈负相关。提示尿AGT可作为CKD的潜在生物标志物，并且可反映肾脏慢性损伤过程，同文献结果相似[8]。郑亦沐等[16]也发现，IgA肾病患者尿AGT水平与新月体指数、24h尿蛋白定量呈正相关，与血清白蛋白、肌酐清除率呈负相关，提示尿AGT可能与肾损伤相关，参与肾组织病理损伤。我们发现尿AGT与ACR呈正相关，虽与文献结果相似[14]，但与动物研究不同[17]，可能与RAS的物种差异有关。本研究由于样本量少，未进一步比较尿AGT与蛋白尿的分期之间的关系，有待进一步研究。单因素相关分析显示尿AGT与高血压呈正相关，但在多重线性回归分析未发现相关性，与高血压人群[17]结果不同，可能的原因是：第一，本研究的高血压患者治疗率和控制率比较高，目前收缩压和舒张压不能反映治疗前的血压。第二，虽然本研究纳入的CKD患者均未服用RAS阻滞剂，但不能排除其他降压药物的影响。单因素相关分析显示尿AGT与总胆固醇呈正相关，但在多重线性回归分析未发现相关性，同时尿AGT与三酰甘油也不存在相关关系，提示尿AGT与血脂指标关系不大。

本研究存在一定局限性：(1)本研究仅包含新疆维吾尔族人的单中心横断面调查，不能说明因果关系；(2)CKD人群样本量较小，未根据ACR水平进一步分组分析；(3)不能排除其他降压药物的影响；(4)流行病学调查未能获取病理资料。有必要开展更大样本、多中心，前瞻的对照研究，验证本研究观察结果的可靠性及临床适用性。

总之，本研究发现CKD患者尿AGT水平显著高于非CKD患者，CKD早期的尿AGT已开始升高，并且随着eGFR的下降，尿AGT进一步升高。SCr、尿白蛋白/肌酐升高，尿AGT也升高。本研究结果提示，尿AGT可能是CKD的预测指标，尤其是早期慢性病患者，并有助于评价慢性肾损伤严重程度。

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