铁剂在慢性肾脏病贫血患者的应用

龚德华　李　川

贫血是慢性肾脏病(CKD)患者常见并发症之一，引起贫血的原因除了肾脏损害所致促红细胞生成素(促红素)相对或绝对不足外，血红蛋白生成原料，主要是铁供应不足或利用障碍也是重要原因之一。即使是促红素不足所致贫血，在纠正贫血时大量合成血红蛋白，同样需要铁的补充。因此，铁剂补充是CKD患者贫血治疗的重要措施，而铁剂使用过程中如果游离铁过高或铁剂总量过大又会导致急慢性毒副作用。合理使用铁剂的关键是回答好以下两个问题。

是否该使用铁剂？

临床常用两个指标来判断机体铁负荷：一是转铁蛋白饱和度，反映血液中运输铁的蛋白的装载率，<20%提示绝对铁缺乏；一是铁蛋白，反映铁的贮存情况。非CKD人群铁蛋白正常范围为30～100 μg/L，诊断绝对铁缺乏的标准为血清铁蛋白浓度<20～30 μg/L，而CKD患者常因慢性炎症的存在，血清铁蛋白基础水平高，且储存在肝脏里的铁蛋白不易释放出来以供利用，因此诊断绝对铁缺乏的铁蛋白标准应高于非CKD患者，尤其是血液透析(HD)患者应更高。一般认为，铁蛋白水平对指导临床用药的判断标准如下：(1)CKD非HD患者<100 μg/L，HD患者<200 μg/L为绝对缺乏，必须补铁；(2)HD患者<200 μg/L应采用静脉补铁；(3)>500 μg/L时慎用静脉铁剂；(4)>800 μg/L时认为铁负荷过量，应禁止补铁；(5)存在全身活动性感染者，禁止补铁；(6)建议铁蛋白浓度不要超过500 μg/L，HD患者铁蛋白浓度目标值维持在200～500 μg/L。笔者认为补充铁剂的最终目标是纠正贫血，不应仅片面根据铁相关指标来指导治疗，只要能够维持血红蛋白稳定，可适当减少补铁剂量。如果大剂量补充铁剂仍不能有效纠正贫血，应积极排查其他影响贫血的相关因素，如营养不良、血液系统疾病、肿瘤、透析充分性等。综合治疗患者贫血，此时不应进一步加大或者持续维持高剂量铁剂使用，而应考虑减少大剂量铁剂使用，防止未达到纠正贫血目的，反而增加用药风险，对远期预后产生不良影响。

CKD患者可能会出现的一种情况是，血清铁蛋白水平并不高，甚至还偏低，但血清转铁蛋白饱和度并不低，可能大于20%。造成这种情况的主要原因是其总铁结合力低，即血清中运输铁的转铁蛋白量不足。这种情况下，患者存在缺铁需要补充时很可能由于转铁蛋白结合能力不足导致血清游离铁水平升高，从而引起一些急性毒副作用。为避免这些不良后果，一方面努力纠正患者营养不良状态，使血清转铁蛋白水平升高，另一方面就是补充铁剂速度要慢，单次剂量要小，避免短时间内进入血液铁量超过转铁蛋白结合能力。

还有一点需注意的是，铁剂补充一定是要在贫血情况下进行，无贫血患者即使可能存在指标显示的铁缺乏，也不需补铁，如HD患者铁蛋白仅100 μg/L，但其血红蛋白维持在120 g/L，这种情况就不必补铁治疗。

如何选择铁剂？

铁剂主要有口服及静脉补充两种途径：口服途径更便捷，但主要问题是容易漏服，依从性差，胃肠道反应大，补铁效果不肯定；静脉注射途径补铁效果肯定，但相对不便，严重副作用发生率可能相对较高，也容易出现铁过量情况。

一般来说，非HD且铁缺乏相对较轻患者可采用口服补铁，而HD患者或缺铁明显或口服补铁不能耐受、效果不佳者可采用静脉补铁。HD患者血清铁蛋白<200 μg/L时，说明处于绝对铁缺乏状态，缺铁程度较重，采用口服补铁很难达到铁平衡，因此优先推荐静脉补铁。在红细胞增长阶段，需要足够铁，患者可能需要每1～2周静脉注射100 mg铁剂；在血红蛋白稳定阶段，静脉铁剂的使用量相对比增长阶段小，在没有额外铁丢失的情况下，每月静脉补充100 mg的铁剂即可。

近来一些新型口服铁剂问世，在胃肠道耐受性及吸收方面有很大改善，如一些小分子蛋白铁剂，在胃部酸性环境时不溶而在肠道碱性环境中可溶，避免了对胃的刺激、增加了吸收效率。如这些新型铁剂能达到足够铁补充，鉴于口服铁剂在避免铁负荷过量方面的优势，临床应尽量减少静脉铁剂使用，而选择口服剂型。

在铁剂临床使用中还有一个问题需平衡，即应该补充足够铁剂以提高促红素敏感性及减少促红素剂量；还是应该提高促红素剂量，促进铁利用而减少铁剂补充，避免铁过量。鉴于目前临床对大剂量促红素的不良影响认识较为清楚，且这些影响多为可逆性，即减少剂量或停药后缓解，如血压升高效应，而铁过量的长期后果临床医师并不太清楚及重视，且这些后果可能难以逆转，如长期铁过量导致的实质脏器铁沉积，笔者更倾向于提高促红素剂量，减少铁剂量，除非患者已有明显大剂量相关的不良反应。