老年胆总管结石患者经腹腔镜胆总管切开探查术后随访无结石复发时间※

管建松 戎祯祥 梁裕团 麦显强

胆总管结石是指位于胆总管结石内的结石，其可分为原发性胆总管结石及继发于胆囊结石的继发性胆总管结石。老年胆总管结石由于身体机能下降或不同程度的功能减退，基础疾病多，胆总管取石术风险较高，常由于结石未短期内取出而复发，或由于取石后病情无法控制，导致中毒性休克症状。腹腔镜下胆总管切开探查取石术（Laparoscopy common bile duct exploration,LCBDE）是胆总管结石有效的治疗方式，其具有创伤小、生理功能干扰少、耐受性好、安全性高、并发症少等优点[1-2]，尤其适合老年胆总管结石取石。结石复发是取石术后严重的并发症，不仅增加了患者的经济负担和身体负担，对老年患者而言还将引发更多的心理应激反应，不利预后。本研究回顾性分析了佛山市顺德区容桂街道新容奇医院年胆总管结石患者经LCBDE术后复发情况，探查术后随访无结石复发时间，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析佛山市顺德区容桂街道新容奇医院2014年1月至2016年11月收治的老年胆总管结石患者92例临床资料，其中男58例，女34例，年龄62～84岁，平均（69.4±10.4）岁，胆总管结石直径0.38～1.96 cm，平均（1.08±0.52）cm，胆总管内径0.35～1.24 cm，平均（0.89±0.46）cm，伴有胆囊结石39例，胆源性胰腺炎6例，既往腹部手术史9例，黄疸7例，肝功能异常3例，术前血肌酐（Scr）69～142 μmol/l，平均（104.5±20.9）μmol/l。

1.2 纳入与排除标准纳入标准：①均经术前肝胆B型超声、核磁共振成像或多层螺旋CT确诊为胆总管结石；②术前经磁共振胰胆管成像技术诊断确定，胆总管结石直径≤2 cm，胆总管内径≥3 mm；③年龄≥60岁；④术后随访时间＞12个月。排除标准：①胆总管结石直径＞2cm或胆总管内径＜3 mm；②伴有严重心、肝、肾脏器官病变；③肝内胆管结石、急性重症胆管炎或胆管恶性肿瘤；④中途失访。

1.3 手术方法麻醉方式为气管插管麻醉，患者取仰卧头高足低位，常规四孔法操作，剑突下3 cm位置置入操作孔，穿刺孔位于胆总管正前方。伴有胆囊结石的切除胆囊，胆囊无结石采用超声刀分离胆囊三角区，待充分暴露胆总管后，探查至胆总管前壁，电钩纵行切开胆总管1.0～2.0 cm，发现结石后采用取石钳、篮网将石头取出，然后将吸管置入胆总管，辅以胆道镜或输尿管镜深入胆道内，边探查边取石，遇到较大结石、嵌顿结石及取石困难时，采用球囊常规扩张胆囊管，采用胆道镜下的碎石技术进行辅助，探查及取石完毕后采用腹腔镜下胆囊切除术，而后仔细探查是否结石残留，留置T管，腹腔镜下缝合胆总管壁，确认无胆汁外漏后，退出操作腹腔镜器械及操作孔，缝合腹部穿刺口。

1.4 术后随访采用电话结合门诊影像复查方式进行术后随访，随访截止时间为2017年10月31日，随访老年胆总管结石的复发情况，死亡或失访为删失点。

1.5 偏倚性控制①纳入样本为连续纳入法，排除就诊机会差异、季节性因素导致的纳入样本偏移；②研究中复发与否以影像学诊断为标准；家族结石史为确保准确，兼顾费用考虑，以患者核实为准；高血压、高血脂及高血糖参考《内科学》相关诊断标准[3]；胆囊切除以手术记录为准；体重指数（BMI）以调查现场测量体重（W）、身高（H）后以，计算BMI（kg/m2）=W/H2获得。③研究中涉及的所有数据资料，均经双人录入，统计性描述分析均值、标准差，同一类型指标存在差异，逐项核对，确保录入资料准确。

1.6 统计学分析数据处理采用SPSS 17.0统计软件，无结石复发时间采用 Kaplan-Meier曲线，多因素分析采用 COX风险比例模型，COX模型相关变量赋值方法：组别：0=未复发，1=复发；性别：0=男，1=女；年龄：0=60～70岁，1=70岁以上；家族结石史：0=有，1=无；高血压：0=无，1=有；高血脂：0=无，1=有；高血糖：0=无，1=有；胆囊切除：0=是，1=否，BMI：0=18.5 kg/m2以下；1=18.5～23.9 kg/m2；2=24.0 kg/m2以上。取显著性水准α=0.05。

2 结果

2.1 无结石复发时间以末次随访时间2017年10月31日为界限，4例（4.35%）患者死亡。92例患者随访时间为 12～47个月，平均随访时间（22.64±9.97）个月，中位随访时间 22.5个月；随访期间内复发12例（13.04%），中位无结石复发时间为19.5个月。无结石复发时间详见图1。

图1 老年胆总管结石患者LCBDE术后无结石复发Kaplan-Meier曲线

2.2 老年LCBDE术后结石复发的COX回归分析高BMI、胆囊切除及高龄是老年LCBDE术后复发的危险性因素（P＜0.05）。见表1。

3 讨论

早期文献报道，LCBDE、LCBDE+LC（腹腔镜下胆囊切除术）、内镜取石术后5～10年的复发率高达30.0～40.0%[4-6]。结石复发是评价取石效果的重要指标，肝胆结石复发可导致肝内脓肿，胆汁淤积于肝脏内，进而引发肝硬化。二次取石可加重患者的经济负担和身体负担，导致心理应激反应，不利预后。因而加深对LCBDE术后结石复发的相关因素分析，可协助医师了解结石复发风险，为临床降低结石复发率提供指导。本研究对老年 LCBDE或LCBDE+ LC术后随访12～47个月，平均随访时间（22.64±9.97）个月，中位随访时间22.5个月，中位无结石复发时间为19.5个月，随访期间内复发12例（13.04%）。叶晓明等[7]对老年胆总管结石患者采用LCBDE+LC手术治疗，随访6个月至1年，复发率为 8.5%；国外学者 Rogers等[8]研究报道，LCBDE术后1年、3年复发率分别为8.2%、16.3%；而本研究老年LCBDE或LCBDE+LC术后复发率均在文献报道范围内。

表1 老年胆总管结石患者LCBDE术后结石复发的COX回归分析

胆总管切开取石术后复发的相关危险因素尚未完全明确。王钊等[9]研究认为，胆管结石复发和胆汁成分异常、胆管感染、胆管动力学异常、前期手术方式的选择、饮食因素及免疫因素有关。张建平[10]研究认为，胆管结石复发的影响因素主要有胆囊功能与胆囊壁厚度。吴润芝[11]对LCBDE+LC术后复发的多因素 Logisitic回归分析发现，年龄、胆管或胰腺炎症、胆总管直径、结石数量及结石最大直径是胆总管切开取石术后复发的影响因素。国外学者Tsai等[12]研究发现，结石家族史、BMI、结石类型及结石直径是胆总管切开取石术后复发的相关影响因素。

目前，临床上关于老年胆总管结石LCBDE术后复发相关因素文献鲜有提及，本研究结果显示，高BMI、胆囊切除及高龄是老年胆总管结石LCBDE术后复发的危险性因素。上述因素与LCBDE术后复发的关联可能为：①BMI：肥胖老年患者多伴有高血压、高血糖、高血脂、心血管疾病等代谢综合征，其在结石形成及复发过程中扮演着重要角色。Tsai等[12]研究显示，胆石病患者臀围及腰围比例明显偏高，无论是微创取石，还是开放取石术后复发率均显著高于臀围及腰围正常者，而腰围及臀围增高表现为体重偏高，BMI也就较高。②高龄：高龄结石患者往往伴有黄疸、胆管或胰腺炎症、胆管扩张、结石数量多、结石直径大，且由于年龄增高，身体机能下降，抵抗能力差，术后恢复能力也比较差、并发症增多，上述因素均可增加 LCBDE术后复发的可能。③胆囊切除：胆总管结石患者多伴有胆囊结石，情况十分复杂，胆囊切除是治疗胆总管伴有胆囊结石的主要方式，但胆囊是重要的消化器官，同时也是免疫器官，胆囊切除后引发术后复发率增高的原因可能为：首先胆囊切除后引发消化不良、反流性食管炎、腹泻腹胀，持续时间长，引发老年患者术后营养不良、免疫功能下降，增加结石复发风险；其次胆囊切除后可增加术中周围组织，如肝管、血管、胃肠道及胆管损伤可能，加重术后身体机能消耗，术后恢复长，免疫功能下降，极易导致脱落的上皮细胞、细菌团块、寄生虫卵或虫体、粪块或异物/无机盐或有机物沉积在手术部位，引发术后结石；最后人体中胆汁中胆汁酸、磷脂及胆固醇保持在一定的比例之间，同时胆汁中还存在着晶体聚合抑制因子，胆囊可影响胆汁分泌，胆囊切除后，胆汁分泌不足，使平衡遭到破坏，引发体内胆固醇结晶形成，导致结石复发。

综上，本研究中老年胆总管结石患者LCBDE术后中位随访时间为22.5个月，随访期间内复发12例（13.04%），中位无结石复发时间为19.5个月，老年LCBDE术后结石复发主要与高BMI、胆囊切除及年龄有关。通过对老年LCBDE术后复发及影响因素分析，可为临床医师评估术后复发风险提供依据。

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