导管血栓抽吸联合替罗非班治疗老年急性ST段抬高型心肌梗死患者的临床效果

林 常

老年急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的治疗以经皮冠状动脉介入术（PCI）为主，但该方法的风险较大，可能破坏斑块的稳定性，导致血栓碎裂及脱落，栓塞远端微小血管，影响患者术后的冠状动脉血流动力学，显著增加主要心血管事件的发生风险[1]。减小PCI对老年STEMI患者的损伤程度，改善冠状动脉血流，将有助于改善患者的预后。导管血栓抽吸可减轻患者的血栓负荷，减少进入远端微小血管的碎裂及脱落的血栓；替罗非班作为新型的血小板Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，具有强大的抗血小板作用，显著改善心脏微循环。既往研究认为，导管血栓抽吸联合替罗非班治疗可能增加出血及血小板减少发生，限制了该方案的广泛应用，且该方案的效果及安全性尚未形成统一定论[2]。本研究就导管血栓抽吸联合替罗非班治疗老年STEMI患者的效果进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2015年1月至2017年1月梅州市人民医院收治的行经皮冠状动脉介入术（PCI）治疗的老年STEMI患者147例的临床资料，根据是否采取导管血栓抽吸联合替罗非班治疗分为对照组和研究组；研究组79例，其中男53例，女26例，年龄64～79岁，平均（68±4）岁；冠状动脉病变类型：单支病变占25例，双支病变33例，三支病变21例。对照组68例，其中男47例，女21例，年龄63～78岁，平均（68±4）岁；冠状动脉病变类型：单支病变22例，双支病变30例，三支病变16例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法对照组单纯行PCI治疗；研究组在PCI治疗的基础上，采取导管血栓抽吸联合替罗非班治疗，在 PCI治疗过程中采取血栓抽吸导管治疗，具体步骤为：冠状动脉造影后将导丝贯穿冠状动脉分支狭窄处至远端，在导丝的介导下将抽吸导管送至冠状动脉狭窄部位，连接注射器进行负压抽吸血栓，通过反复抽吸并缓慢地前送或后撤抽吸导管，直到吸出血栓，经冠状动脉造影显示冠状动脉血栓负荷显著减轻或无明显的血栓征象后，经梗死冠状动脉内推注替罗非班，按10 μg/kg确定替罗非班的使用剂量，在3 min内推注完毕，继续以0.15 μg/（kg·min）静脉滴注，直至术后 24 h；采用相应直径球囊预扩张狭窄分支，然后置入金属支架。术后两组患者均持续给予低分子肝素、阿司匹林、他汀类降脂药、血管紧张素转换酶抑制剂、β1-受体阻滞剂及硝酸甘油等对症治疗。

1.3 观察指标比较两组手术前后的冠状动脉TIMI血流分级、血清心肌肌钙蛋白I（cTnI）水平，以校正的TIMI帧数、90 min内ST回落指数、30 d内主要心血管事件、出血发生情况作为观察指标；其中冠状动脉TIMI血流分为0级、1级、2级、3级，若血管闭塞远端无前向血流，判定为 0级；若少量造影剂可通过闭塞部位，但未能充盈远端血管，判定为 1级；若造影剂能充盈远端血管，但充盈及清除较为缓慢，判定为 2级；若造影剂能充盈远端血管，且充盈及清除迅速，判定为3级[3]。

1.4 统计学分析采用 SPSS 12.0统计软件进行数据处理，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验，计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验，等级资料进行秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 冠状动脉TIMI血流分级比较手术后，两组患者冠状动脉TIMI血流分级均较手术前显著改善，且研究组冠状动脉TIMI血流分级优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者手术前后冠状动脉TIMI血流分级比较(例)

2.2 血清cTnI水平比较手术后6 h、12 h、24 h，研究组患者的血清cTnI水平均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者手术前后血清cTnI水平比较(ng/ml,±s)

表2 两组患者手术前后血清cTnI水平比较(ng/ml,±s)

组别 例数 手术前 手术后6 h 手术后12 h手术后24 h对照组 68 16±5 12±6 9.5±3.6 5.8±1.3研究组 79 17±4 10±4 6.4±2.7 3.1±1.1 t值 16.252 11.443 8.554 5.838 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 临床疗效及预后比较研究组患者的校正的TIMI帧数、90 min内ST回落指数、30 d内主要心血管事件发生率均小于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者的出血发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组患者的临床疗效及预后观察指标比较

3 讨论

鉴于冠状动脉内斑块破裂继发血栓形成导致冠状动脉急性狭窄作为STEMI的主要发病机制之一，且对于老年STEMI患者而言，迅速复通罪犯冠状动脉，以尽可能地缩小梗死面积，改善预后。目前急诊PCI广泛用于治疗老年STEMI，但复通冠状动脉后未必能充分恢复心肌灌注，当冠状动脉的血栓负荷较重时，亦容易导致患者术后无复流，使心肌未能获取再灌注。在PCI治疗老年STEMI期间，借助血栓抽吸导管可抽吸出冠状动脉内的血栓、斑块碎屑及相关炎症因子，减少无复流的发生。王星岩[4]研究指出，PCI可及时开通老年STEMI患者的梗死冠状动脉，作为改善患者预后的最有效疗法之一，且临床疗效优于溶栓治疗。但老年STEMI患者普遍存在血栓性病变，血栓容易脱落栓塞远端微循环，增大PCI的治疗难度。此外，PCI不可避免地存在血管内皮损伤，导致血小板聚集、活化，结合其他危险因素，并发不同程度的心肌微循环障碍，影响术后冠状动脉的血供恢复水平，增加复流症状的发生。因此，在 PCI中强化抗凝与抗小血板治疗，注重减轻血栓负荷，采取导管血栓抽吸联合替罗非班治疗，抑制血栓栓塞、避免复发症状发生，能有效改善老年STEMI患者的近期及远期预后。

替罗非班是一种 GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂，抑制血小板更为彻底，原因为替罗非班可阻断血小板性血栓形成的最后共同通路。既往研究表明，替罗非班可最大限度地阻断血小板的交联、聚集，而上述过程作为动脉血栓形成的关键起始环节。对此，可以认为应用替罗非班治疗老年 STEMI患者可有效预防心脏缺血事件的发生，原因为替罗非班对血小板抑制较其他类型的药物更为彻底，明显提高冠状动脉TIMI血流分级。对于具有急诊PCI治疗指征的老年STEMI患者而言，冠状动脉往往处于次全或完全闭塞状态，与血栓负荷较重有关，既使于冠状动脉狭窄部位推注替罗非班，仍难以在短时间内有效减少血栓负荷，配合PCI治疗[5]。因此，本研究更注重在PCI治疗中采取血栓抽吸导管迅速减轻血栓负荷，恢复罪犯冠状动脉的前向血，一方面有利于提高病灶的替罗非班深度，另一方面有效减轻局部的血栓负荷。由于导管血栓抽吸可抽出进入老年 STEMI患者的远端微小血管的碎裂及脱落的血栓，提高心肌的再灌注水平，且在PCI中即可完成操作，方法简便，不阻断血流，与替罗非班治疗协同提高患者手术后的冠状动脉TIMI血流分级。另外，导管血栓抽吸亦存在抽吸不完全的情况，难以抽吸细小血栓碎屑，导致细小血栓碎屑阻塞远端血管的现象较为常见，其联合替罗非班治疗可有效缓解因细小血栓碎屑阻塞远端血管而引起的微循环障碍。本研究结果发现，研究组术后的冠状动脉TIMI血流分级、血清cTnI水平、校正的TIMI帧数、90 min内ST回落指数、30 d内主要心血管事件发生率均优于对照组，且未显著增加出血风险。

综上所述，导管血栓抽吸联合替罗非班治疗可显著恢复行PCI治疗的老年STEMI患者的冠状动脉血流动力学，减少心血管事件的发生，对于改善患者的心功能及预后均具有积极作用，且不显著增加出血风险，安全性尚可。但本研究尚处于初步研究阶段，样本量少、随访时间短，有待日后增加样本量、延长随访时间，系统性地深入研究。

[1]简立国,刘士超,王鹏飞,等.血栓抽吸导管联合替罗非班对急性ST段抬高型心肌梗死恢复心肌“再灌注”的近期临床疗效观察[J].中国循环杂志,2014,29(7)∶501-504.

[2]Mahmoud SE.Acute ST-segment elevation myocardial infarction∶combined intracoronary low dose eptifibatide and thrombus aspiration[J].World Journal of Cardiovascular Diseases,2014,4(12)∶570-579.

[3]刘强,左辉华,王丽丽,等.血栓抽吸后联合药物注入在急性 ST段抬高型心肌梗死患者急诊冠状动脉介入治疗中的应用[J].中国动脉硬化杂志,2016,24(4)∶386-390.

[4]王星岩.两种血栓抽吸导管在经皮冠状动脉介入治疗心肌梗死患者中的临床疗效[J].中国药物经济学,2015,10(9)∶93-94.

[5]Chung HH,Lee SH,Cho SB,et al.Single-session endovascular treatment of symptomatic lower extremity deep vein thrombosis∶ is it possible even for aged thrombosis.[J].Vasc endovascular surg,2016,50(5)∶321-327.