糖尿病前期患者膳食多样化评分与糖尿病发病的关联分析

沈 嘉，陈超刚，张敬聪，陆嘉辉，何凤怡，梁 平，黎 锋，戚以勤，严 励，夏 敏*

(1中山大学公共卫生学院，广州 510000； 2中山大学孙逸仙纪念医院，广州 510000；3中山大学附属第三医院，广州 510000)

以往的研究显示，对于糖尿病前期个体来说，改变生活方式(饮食、运动)是预防糖尿病的基石，相对风险降低40%～70%[1-7]。目前的研究主要集中于营养素的分析，却较少宏观考虑整个膳食的摄入是否均衡。食物多样化评分(DDS)是一种膳食评价的新指标[8-9]，不仅能够克服传统营养素评价的交互作用难以解释的缺点，同时可以十分简洁有效地评价膳食情况，目前更多学者倾向于运用DDS[10]。国内学者将食物分为5、9、28类，分别采用DDS5、DDS9、DDS28评价我国居民的膳食多样化状况，结果显示DDS9的效率最高[11]。本研究采用DDS9评价IGR患者的膳食多样化水平，并探索膳食多样化水平与IGR进展成为2型糖尿病的关联性。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

本研究始于2011年REACTION研究。糖尿病前期的志愿者招募于广州市的各个社区。纳入标准：(1)年龄在40～80岁之间；(2)被调查者确认为广州常住人口；(3)同意参与并配合随访工作；(4)确诊为糖代谢异常患者。排除标准：(1)糖尿病确诊患者；(2)感官或者认知功能影响访谈工作者；(3)重大躯体疾病急性期，如心源性休克、重度心力衰竭、严重室性心律失常或伴有其他严重疾病如恶性肿瘤、慢性肝肾疾病等。随访工作2年进行1次，从2011年基线资料收集到2017年观察结束，共随访3次。每次随访工作主要包括口服葡萄糖耐量试验(OGTT)，糖化血红蛋白、血脂等指标的检测，体格检查与问卷调查。

1.2 研究方法

1.2.1 膳食资料的收集 2011年的基线膳食资料采用3d 24h膳食回顾法进行收集。研究对象由营养科医生进行一对一专业指导并填写膳食问卷。膳食调查的时间段为连续的3d，包含2个工作日以及1个休息日。消费的食物、炒菜用油、饮料、调味品条目以及包装食品的品牌名称均被详细记录。采用食物模具和半定量的方法获取准确的食物份量。在提交膳食问卷之前，营养医生对每一份资料进行严格的核查。

1.2.2 膳食DDS的计算 根据中国居民平衡膳食宝塔[12]，将食物分为谷类、蔬菜类、水果类、畜肉类、鱼虾类、蛋类、奶类及奶制品、豆类及豆制品、油脂类9大类。DDS评分是通过每个研究对象累计3d内消费的食物种类总数而得出的，每消费一类食物计1分，消费同一类食物不重复计分。即最高分为9分，不计食物的消费频次和数量。上述9类食物以外的食物如碳酸饮料、酒精饮料、咖啡、糖果等不参与计分。包含多种成分的混合型食物如蔬菜炒肉等，其中的每种食物成分都被赋予相应的食物编码并据此归纳入相应的食物类别。

1.2.3 问卷调查 问卷调查内容包括：(1)人口学资料：年龄、性别、民族、籍贯等；(2)生活方式资料：饮食、吸烟、饮酒和体力活动等；(3)体检资料：身高、体重、腹围、血压、心率等；(4)病史资料：现病史、既往病史、家族史等；(5)实验室检查资料：血脂谱、空腹或餐后血糖、肝功能、血脂四项等。

1.2.4 糖尿病终点事件的确定 本次研究通过OGTT和糖化血红蛋白(HbA1c)的测定来判断研究对象是否发生糖尿病。根据美国ADA的标准[13]：(1)空腹血糖FPG≥126mg/dL(7.0mmol/L)注：空腹指至少8h以上无任何能量摄入；(2)在75g口服葡萄糖耐量试验(OGTT)中，2h血浆葡萄糖(2-hPG)≥200mg/dL(11.1mmol/L)；(3)HbA1c≥6.5%(48mmol/mol)。满足上述条件之一即可诊断为糖尿病。

1.2.5 统计分析 所有的数据均采用SPSS 22.0统计软件进行统计分析。描述性指标包括平均水平，率的比较采用卡方检验、差异的比较采用t检验和方差分析。采用COX回归模型来评价膳食多样化DDS评分与糖尿病前期患者发生糖尿病的相对危险度以及95%置信区间(95%CI)。P值<0.05则认为有统计学意义。

1.2.6 质量控制 调查员和医师在参与此次调查之前都经过严格的培训。调查数据全部进行双次录入，并将有差异的地方进行标化统一。

2 结果与分析

2.1 调查对象的人口学特征

最终有862名前IGR患者被纳入整个研究。根据DDS评分将人群划分为2个组别，其中DDS≤7分的为1组，DDS>7分的为1组，2组人数分别为450人和412人。从表1中可以看出，其中DDS≤7的组别男、女人数分别为158人和292人，另一组男、女人数分别为83人和329人。2个组别年龄与BMI分布的情况类似，DDS>7的组别中吸烟与饮酒的人数比例以及超重与肥胖的人数比例要低于DDS≤7的组别。膳食多样性高的组别中研究对象的文化程度要高于膳食多样性低的组别，同时2型糖尿病的发生率要更低。

2.2 不同DDS组别中的膳食摄入情况

不同膳食多样化评分的组别中营养素的摄入情况以及不同类别食物的摄入量具有明显差异。DDS>7的组别中能量的摄入量要显著高于DDS≤7的组别(P=0.006)。同时DDS>7的组别中总蛋白质、动物性食物来源的蛋白质、总脂肪、动物性食物来源的脂肪的摄入量均显著高于DDS<7的组别(P<0.001)。植物性来源的蛋白质和脂肪在两组间无显著差异。相反，DDS>7的组别中碳水化合物的供能比却更低(P<0.001)。两组中单不饱和脂肪酸以及多不饱和脂肪酸的摄入量均无统计学差异，但是DDS>7的组别中饱和脂肪酸的摄入量以及膳食纤维的摄入则明显高于DDS≤7的组别(P<0.001)。不同食物类别的摄入情况也有所差异，食物多样化评分高的组别消费更多的蔬菜、水果、坚果与白肉，但是谷类食物以及红肉的消费量却相对于低评分组别更少。

表1 研究对象的2011年基线资料

表2 2011年基线膳食调查中营养素的摄入情况

2.3 DDS评分分组与IGR患者转归为糖尿病的关联分析

表3显示，DDS与IGR患者转归为2型糖尿病的危险之间存在负相关。膳食多样化是糖尿病发生的一个保护因素。除此之外，更高的教育水平也是一个保护因素。

表3 多因素COX回归分析

2.4 DDS分组与患者转归为糖尿病的关联

单因素模型的结果显示，DDS评分与糖尿病发生危险之间存在显著的负相关，在控制了年龄、性别、文化程度、体力活动分级、吸烟饮酒情况等社会学因素，同时血脂四项以及BMI也作为生理指标被校正。在多元模型中，高膳食多样化评分的保护因素仍然显著(表4)。

表4 不同模型下的DDS分组与糖尿病发生风险的COX回归结果

注：多元模型中的变量见表3

3 讨论

本文分析了广州社区中老年IGR患者的食物消费、膳食结构与营养素的摄入情况。通过膳食多样化评分的方法将研究对象分为2组，对比高评分组别和低评分组别的各类食物消费水平，同时通过COX多因素回归模型分析膳食多样化与糖尿病发生的关联。最终发现在IGR进展成为2型糖尿病的过程中，食物多样化是一个保护因素。在本次研究中，笔者发现DDS评分>7的组别相对于DDS评分≤7的组别，碳水化合物供能比以及谷类、红肉类食物的消费量更低。而蛋白质供能比、脂肪供能比、多不饱和脂肪酸供能比以及白肉类食物、蔬菜水果的消费量更高。

碳水化合物是影响胰岛素分泌和餐后血糖的主要饮食成分[14]。一项包含22项队列研究的荟萃分析显示，碳水化合物的摄入与2型糖尿病风险增加有关，而蛋白质和脂肪的摄入则与其没有关联。一些研究发现，高碳水化合物或高血糖指数的饮食与糖尿病的风险增加有关[15-17]；膳食计划如稍高的蛋白质水平(20%～30%)能成功地管理2型糖尿病，可能是由于其有助于增加饱腹感[18]；而动物性食物尤其是红肉和加工肉制品的消费，则与2型糖尿病的风险增加有关[19]。同时，较高摄入量的坚果类与降低患糖尿病的风险相关[20]。由此，结合本次的研究结果，可以解释膳食多样化能够降低糖尿病前期患者发展成糖尿病的风险。第一个显示膳食多样化对于健康益处的流行病学证据来自于一项基于瑞典和美国人群的队列研究，其研究结果报道了食物多样化和膳食多样性可降低全因死亡率和死因别死亡率[21-23]。近期，来自欧洲的癌症与营养前瞻性调查队(EPIC-Norfolk)的研究结果也表明，增加膳食多样性可以降低30%的2型糖尿病发病风险[21-23]。在多项随机对照试验中，均发现了食物多样化与2型糖尿病发病风险降低的关联。但是，其背后的生物学机制仍不明确。一些实验证据提示更大的食物多样性会影响肠道菌群的组成从而进一步改善免疫功能与健康状态[25]。除此之外，有研究表明，饮食的多样化可能会增加各种微量元素、膳食纤维以及一些有益于健康的植物化学物(如类黄酮和类胡萝卜素等)的摄入[26-27]。一项多中心随机对照临床试验研究数据报道，增加膳食的多样化水平可以显著减轻体重，减小腰围以及体脂率[28]。提示提升膳食多样化水平不仅可以促进短期内的体重下降，更可以维持长期减重管理。有研究也指出，在体重管理的膳食中，增加膳食元素有助于帮助人们坚持和遵守既定的饮食安排，同时扩大了健康低热量美食的选择范围[29]。以往的一些基于观察性研究证据表明，膳食中食物种类越多，肥胖发生的概率越低[30-31]。在美国人群中，也有研究显示膳食健康食物种类越多，超重和肥胖的发生概率则越低[32]。更高的膳食多样化水平可以减轻节食的痛苦并且提高膳食满意度，这可能是能够长期有助于体重管理的重要因素[33]。在一项包含3 704名欧洲人的病例对照研究中，Cooper等[34]发现提高蔬菜水果的摄入种类数量可以降低39%的糖尿病发病风险。如何做到“适度饮食”，或做到饮食的多样性，是一个备受争议的公共健康话题。合理膳食结构、食物多样化是改善营养不良、促进公众营养健康的最有效的途径。本次研究结果也说明，膳食多样化在糖尿病二级预防中具有一定的价值。◇

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