经口咽微型钢板与后路钉板单节段内固定治疗不稳定型 Jefferson 骨折的疗效比较

赵朵 李小峰 农桔安 杨渊

上颈椎包括寰椎和枢椎，两者与寰枢间韧带共同构成寰枢关节，承上启下作为颅脑与下颈椎的链接纽带，具有重要的生理活动功能，特别是旋转运动，占整个颈椎旋转功能的 50% 左右。寰椎的前后弓、半环及合并横韧带损伤的骨折均可认为是不稳定型 Jefferson 骨折[1]，使枕寰枢关节的结构及稳定性遭到破坏，寰枢关节的功能严重受限，使整个枕－寰－枢复合体的高度塌陷，严重时可导致脊髓受压及损伤，如果不及时治疗往往会造成严重的后果。最常见的是颈椎活动度的丧失，影响患者的日常生活，大大降低了患者的工作能力和生活质量。因此重建上颈椎的稳定性显得尤为重要。有学者通过观察发现就不稳定性寰椎骨折而言，保守治疗后可能遗留颈部疼痛、枕颈部不稳及神经损害症状等后遗症[2-3]。且长期而严格的卧床制动还可导致患者肺炎和下肢静脉血栓形成[3]，严重影响患者重返工作的时间及生活质量。Maherl、Brooks 术、后路 C1侧块 C2椎弓根螺钉术、经口咽钢板寰枢椎固定术等手术方式，均会损伤或者彻底破坏患者枕－寰－枢关节的正常生理功能，患者术后头颈旋转运动功能明显受到限制[4-5]。采用单节段内固定治疗 Jefferson骨折既可以恢复寰椎的稳定性，也可以最大限度地保留颈椎的活动度[2,6]。笔者在 2012 年 4 月至 2016年 10 月经口咽及后路两种单节段内固定方式治疗36 例不稳定型 Jefferson 骨折患者，均获得明显的临床疗效，使患者的颈椎活动度基本接近正常，提高了患者的满意度，现报道如下。

资料与方法

一、纳入与排除标准

1. 纳入标准：( 1 ) 符合不稳定型 Jefferson 骨折诊断；( 2 ) 愿意接受临床研究并签署相关治疗同意书者；( 3 ) 两种手术方式均适应并且无手术禁忌证；( 4 ) 依从性好，能按要求进行康复锻炼及随访。

2. 排除标准：( 1 ) 不符合诊断及纳入标准；( 2 )有明显手术禁忌证；( 3 ) 依从性差者；( 4 ) 合并其它颈椎疾病者等。

二、一般资料

本研究共纳入 36 例，其中男 21 例，女 15 例；年龄 23～78 岁，平均 ( 45.3±4.6 ) 岁。受伤原因：高处坠落 10 例，重物砸伤 18 例，车祸 8 例，其中2 例合并四肢骨折，1 例合并肋骨骨折，患者均有不同程度的颈部疼痛、活动受限。13 例出现不同程度的脊髓损伤，Frankel 分级 C 级 8 例，D 级 5 例。所有患者术前行上颈椎正侧位及张口位 X 线片、CT 扫描加三维重建、MRI 检查，均显示寰椎前、后弓不同部位骨折，寰椎两侧块向外侧移位距离之和6.9 mm，诊断为寰椎不稳定性骨折。根据不同的手术方式将患者分为两组，一组采用经口咽入路微型钢板单节段内固定方式 ( A 组 )，另一组采用后入路钉板单节段内固定方式 ( B 组 )。所有患者及家属均签署知情同意书，该研究获伦理委员会批准。

三、术前准备

所有患者入院后均行颅骨牵引，重量在 2～6 kg，平均 4 kg，制动并预防再损伤，通过牵引有利于术中的复位，同时以此筛选出不适合手术的病例。A 组患者术前排除咽喉、扁桃体、口腔疾病等不适宜手术的情况。术前每日氯己定或其它消毒液护理口咽部，预防感染，并做鼻饲管适应性训练，术前 2 h 清洁口咽部及鼻腔，彻底清除分泌物。B 组术前做手术患者常规护理。

四、手术方法

A 组经鼻咽插管全麻，仰卧位，保持颈部后伸约 15°～30°，常规行口咽部清洁及消毒处理。用专用 Codman 拉钩撑开口咽部，将悬雍垂悬吊拉向头侧，以寰椎前结节为中心向两边横行切开咽后壁黏膜层，钝性分离筋膜层 3～4 cm，分离肌层和椎前筋膜，显露寰椎前弓、侧块及骨折断端，咬除前结节，选用 4～5 孔掌骨微型钢板，调整钢板弧度。进钉点位于两侧块前表面的中心点，前结节旁开15 mm，沿寰椎侧块的长轴向后外侧偏斜钻孔，在矢状面上螺钉植入的外偏角为 10°～15°，冠状面上后偏角为 10°～18° 钻孔。术中通过 C 型臂机透视骨折端对位良好，彻底止血，逐层缝合伤口。术后经鼻胃管全营养注食，术后 5 天复查 X 线片，根据 X 线片结果佩戴支具活动。

B 组全麻后取俯卧位，术区常规消毒，在保持持续颅骨牵引的状态下，以枕外隆突中点做 5～6 cm的纵向切口，逐层自切口的枕骨端往深部分离，先显露寰椎的后结节，以避免损伤 C1～2之间的脊髓及血管丛，因该处的脊髓无骨性遮挡，再沿寰椎后弓向外剥离 1.5 cm 以显露进针点，按照谭明生法[7]的进针方法开口、测深并置入相应椎弓根螺钉，经C 型臂机透视位置准确后，选适当长度的钢板，按后弓的角度预弯后置于椎弓根螺钉钉尾上，拧上双侧尾端螺母，同时加压，在杠杆原理及持续颅骨牵引的作用下，骨折会随着螺母拧入的进程自动复位，当拧紧尾端螺母，骨折也已自动复位完毕。折断尾钉，逐层关闭切口并放置引流管 1 根，去除颅骨牵引，术毕。术后 24～48 h 若无脑脊液漏等情况拔除引流管，术后预防性使用抗生素 1 天，术后5 天复查 X 线可戴支具活动。

五、资料收集与评价

1. 资料收集：( 1 ) 收集所有患者一般资料，包括性别、年龄、体质量指数 ( body mass index，BMI )；( 2 ) 统计患者术前、术后 3 个月疼痛视觉模拟评分( visual analogue scale，VAS )，手术时间，术中出血量；( 3 ) 术后 6 个月 Frankel 分级、术后 6 个月颈椎活动度 ( 前屈、后伸、左旋、右旋、左侧屈、右侧屈 )。

2. 枕－寰－枢复合体高度评价：R-J 线[8-9]是指在颈椎侧位 X 线片上枢椎椎体下缘中点到基底线的垂直距离，从广西医科大学第一附属医院 PACS系统中随机抽取 200 例正常颈椎侧位 X 线片，男100 例、女 100 例，年龄 22～76 岁，平均 ( 43.3±2.6 ) 岁，排除颈椎严重退变、发育异常、颈椎生理曲度改变、颅脑病变等，以此作为此年龄段正常人的 R-J 距离的范围。再分别测量患者术前与术后R-J 线的距离。

六、统计学处理

采用 SPSS 22.0 软件对收集记录数据进行统计学分析，计量资料 ( 年龄、BMI、颈椎活动度、R-J 线距离、手术时间、出血量、VAS 评分等 ) 均用±s表示，两组间比较采用t检验；计数资料 ( 性别、并发症、Frankle 分级等 ) 采用例数表示，两组间比较采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

一、两组患者一般资料比较

两组患者在年龄、性别、BMI 的比较差异均无统计学意义 (P＜0.05 )，提示两组患者具有可比性，详见表1。

表1 两组患者一般资料比较 (±s)Tab.1 Comparison of the general data of the 2 groups (±s)

表1 两组患者一般资料比较 (±s)Tab.1 Comparison of the general data of the 2 groups (±s)

年龄 ( 岁 ) 40.8±10.6 42.9±7.5 -1.610 0.107性别 ( 男 / 女，例 ) 9 / 7 11 / 9 0.006 0.940 BMI 29.3± 4.2 30.1±3.4 -1.480 0.140

二、术中情况比较

两组患者手术时间比较，差异无统计学意义(P＞0.05 )；术中出血量，B 组较 A 组明显少，差异有统计学意义 (P＜0.05 ) ( 表2 )。

三、随访情况

两组患者均获随访，A 组患者术后随访 6～48个月，平均 25 个月；B 组患者术后随访 6～42 个月，平均 21 个月。所有的患者颈部疼痛、挛缩较术前均有明显的改善，术后 3 个月疼痛不适等症状基本消失，两组患者之间的术后 VAS 评分比较，差异无统计学意义 (P＞0.05 ) ( 表2 )。术前有神经症状的患者术后均恢复到 E 级。

表2 两组患者术中出血量、手术时间、术前及术后 3 个月 VAS评分比较 (±s)Tab.2 Comparison of blood loss, operation time, VAS score preoperatively, postoperatively and 3 months postoperatively between the 2 groups (±s)

表2 两组患者术中出血量、手术时间、术前及术后 3 个月 VAS评分比较 (±s)Tab.2 Comparison of blood loss, operation time, VAS score preoperatively, postoperatively and 3 months postoperatively between the 2 groups (±s)

出血量 ( ml ) 25.6± 2.8 168.5±49.8 -11.43 0.00手术时间 ( min ) 88.7±19.9 90.5±20.6 -0.26 0.79 VAS 评分术前 4.1± 1.3 4.4± 1.1 1.17 0.25术后 3 个月 1.0± 0.3 0.9± 0.2 1.20 0.24

四、影像学检查

所有患者术后 3 天、1 个月、3 个月、6 个月、1 年进行影像学复查，根据影像学复查结果，术后6 个月达到骨性愈合，所有患者螺钉位置良好、无断裂及脱落，均达到解剖复位，恢复了寰椎环的完整性，枕－寰－枢复合体的解剖关节恢复，枕－寰－枢复合体高度恢复 ( R-J 线 ) 在正常组 ( 43.48±4.80 ) mm 范围内，两组患者各自术前与术后的 R-J测量对比，差异有统计学意义 (P＜0.05 )，术后均较术前高度有所恢复；两组患者间的术后 R-J 测量对比，差异无统计学意义 (P＞0.05 ) ( 表3 )。

五、功能恢复

术后 6 个月对患者的颈椎活动度进行检查，颈椎的各项活动基本恢复正常，两组患者术后的颈椎活动度对比，差异无统计学意义 (P＞0.05 ) ( 表4 )。

六、并发症

两组患者术中均未出现脊髓损伤、硬膜破裂及椎动脉损伤等并发症，A 组患者出现 1 例咬合关节半脱位，经复位后未再次出现脱位。典型病例见图1、2。

讨 论

单纯性寰椎骨折最早由 Jefferson 报道并提出，多由车祸伤、重物砸伤、坠落伤导致，作用在颅骨表3 A、B 两组术前与术后 R-J 线测量比较及分别与正常组组间比较 (±s，mm )上的暴力由通过头颅－枕骨髁这一轴线逐渐向下传递到寰椎，两侧的侧块由于特殊的楔形结构使强烈的轴向暴力传递至侧块后转化分散为水平向外的应力，使寰椎环破裂后骨折块向四周分离，通常是导致寰椎骨折的力学原因。同时由于骨折块向周围的分离，颅骨下沉，齿状突垂直上移，使得枕－寰－枢复合体的高度丢失，进而枕－寰－枢关节的生理功能遭到损失甚至破坏。Li 等[10]提出“浮标假说”，认为枕颈部韧带系统由纵行韧带 ( 主要为翼状韧带、齿状突尖韧带等 ) 及横行韧带 ( 横韧带 ) 构成，寰椎骨折伴横韧带损伤致颈椎失稳后，恢复并维持椎间隙高度可使纵行韧带保持紧张，从而使颈椎复稳，促进骨折愈合及横韧带修复，这可能是持续颈椎牵引及单纯 C1内固定治疗寰椎骨折有效的机制之一。韩应超等[11]通过生物力学研究证实单纯寰椎侧块螺钉固定治疗寰椎骨折，恢复 C0～2之间的高度，即恢复纵向韧带的张力能够维持生理载荷下寰枢椎的稳定性，张岩等[12]通过病例报道从临床角度进一步证实了“浮标假说”。

Tab.3 R-J line comparison between Group A, B, and the control group preoperatively and postoperatively ( ±s, mm )

Tab.3 R-J line comparison between Group A, B, and the control group preoperatively and postoperatively ( ±s, mm )

注：P1：术前与术后的差异比较；P2：术前和正常对照组的差异比较；P3：术后组和正常对照组的差异比较Notice: P1: comparison of differences before and after surgery; P2: comparison of differences preoperatively with the control group; P3: comparison of differences postoperatively with the control group

A 组 ( n＝16 ) 35.21±1.46 44.00±4.33 0.000 0.000 0.675 B 组 ( n＝20 ) 34.88±1.86 44.43±3.78 0.000 0.001 0.441正常组 43.48±4.80

表4 两组患者术后 6 个月颈椎活动度比较 ( ±s，° )Tab.4 Cervical spine ROM in Group A and Group B 6 months postoperatively ( ±s, ° )

表4 两组患者术后 6 个月颈椎活动度比较 ( ±s，° )Tab.4 Cervical spine ROM in Group A and Group B 6 months postoperatively ( ±s, ° )

注：A、B 两组术后颈椎活动度比较，两组患者颈椎活动范围接近正常，组间比较差异无统计学意义 ( P＞0.05 )Notice: Comparison of the cervical spine ROM in Group A and Group B, it was close to the normal, no statistically significant differences between the 2 groups( P > 0.05 )

A 组 ( n＝16 ) 38.0±1.140.0±1.960.0±1.560.0±2.236.0±1.733.0±1.2 B 组 ( n＝20 ) 37.0±1.739.0±2.158.0±1.961.0±1.334.0±2.635.0±1.8

图1 患者，男，29 岁，诊断为不稳定型 Jefferson 骨折，行前路经口咽微型钢板内固定 a：术前 X 线示寰椎骨折，并进行术前 R-J 线测量；b：术前 CT 示寰椎前弓双骨折及寰椎后弓骨折；c：术后复查 X 线，并进行 R-J 线测量；d：术后 6 个月复查 CT 示骨折愈合Fig.1 Male, 29 years old, diagnosed as an unstable Jefferson fracture, anterior transoral mini plate fi xation a: Preoperative X-ray showed the atlas fracture and R-J line measurement; b: Preoperative CT showed the anterior arch fracture and posterior atlas arch fracture; c: Postoperative X-ray and the R-J line measurement; d: CT scan showed the fracture healed 6 months postoperatively

图2 患者，男，51 岁，诊断为不稳定型 Jefferson 骨折，行后路钉板内固定 a：术前 X 线示寰椎骨折，并进行术前 R-J 线测量；b：术前 CT 示寰椎前弓双骨折及寰椎后弓骨折；c：术后复查 X 线，并进行 R-J 线测量；d：术后 6 个月复查 CT 示骨折愈合Fig.2 Male, 51 years old, diagnosed as an unstable Jefferson fracture, posterior fi xation a: Preoperative X-ray showed the atlas fracture and R-J line measurement; b: Preoperative CT showed the anterior arch fracture and posterior atlas arch fracture; c: Postoperative X-ray and the R-J line measurement; d: CT scan showed the fracture healed 6 months postoperatively

不稳定型寰椎骨折的手术治疗，以往采用Maherl、Brooks 术、后路 C1侧块 C2椎弓根螺钉术、经口咽钢板寰枢椎固定术等融合手术方式，均会损伤或者彻底破坏患者枕－寰－枢关节的正常生理功能，患者术后头颈旋转运动功能明显受到限制[13-14]。为了更好地保留上颈椎的活动度，国内外陆续有很多学者进行了单节段内固定手术方式的临床及实验研究，并取得了良好的效果[2-3,11,15]。

Ruf 等[2]率先介绍了口咽入路单节段固定治疗不稳定性寰椎骨折，通过一横棒将 2 枚前路侧块螺钉连接，实现了直视下骨折块的复位，术后颈椎动力位 X 线片显示颈椎活动度得以完整保留，随访显示了良好的临床效果。李小峰等[15]通过体外模拟实验进行生物力学的探讨，得出内固定状态 3 个平面( 矢状面、冠状面、水平面 ) 的运动范围与正常状态差异均无统计学意义 (P＞0.05 )。作者采用经口咽微型钢板单节段内固定治疗不稳定型寰椎骨折，完成了骨折块直视下的复位，通过重建寰椎环的完整性，恢复了枕－寰－枢复合体的高度及稳定性，术后随访患者的颈椎活动度接近正常，大大地减少了手术对患者颈椎活动的影响，最大限度地保留了颈椎的活动度。

覃海飚等[6]报道了 10 例后路钉板系统单纯寰椎内固定治疗不稳定型 Jefferson 骨折，复位效果好、融合率高、寰枢椎活动度保留完整、手术并发症少；陈诚等[16]通过后路板－棒内固定系统治疗不稳定寰椎骨折尸体标本上的测试证实，寰椎后路板－棒内固定系统既能恢复上颈椎稳定性，又可保留其生理运动功能。作者对另一组患者采取后路寰椎单节段内固定，通过椎弓根螺钉结合钢板内固定，复位骨折块，同样重建了寰椎环的完整性，恢复了枕－寰－枢复合体的高度及稳定性，术后随访患者的颈椎活动度基本接近正常，最大限度地保留了颈椎的活动度，与前路手术患者对比差异无统计学意义。

经口咽及后入路单节段内固定重建寰椎环的完整性，纵行韧带张力恢复，牵拉横向韧带，恢复复合体的稳定性，同时枕－寰－枢复合体的高度也得以恢复，符合“浮标假说”，证实了单节段内固定治疗不稳定寰椎骨折的有效性。

从力学的角度上可以得知重建寰椎环的稳定性，利用纵行韧带的牵拉，通过力学牵拉恢复枕－寰－枢复合体的生理高度。通过文献复习，R-J 线是指枢椎椎体下缘中点到基底线的垂直距离，评价颅底凹陷症的一个指标，相关研究报道 R-J 线的测量也可作为类风湿关节炎中上颈椎病变齿状突垂直移位、颅骨沉降的指标[17-18]，由此可推想在单纯性寰椎骨折中，枢椎及颅骨均为完好，可近似看作是颅骨与枢椎之间的距离变化－颅骨下沉或齿状突垂直移位，进而可利用 R-J 线的测量值来近似代表枕－寰－枢复合体的高度，以此为量化值来衡量高度的变化。本次报道的病例，术后患者的 R-J 值均较术前恢复，术后所测量的高度值均在随机抽取的 200 例正常人的高度范围内。两种手术方式的患者术后的高度都恢复，不足之处在于 R-J 线评价高度，仅为术前与术后侧位 X 线片，并无相关标本及有限元分析来证实其有效性，因此 R-J 线作为枕－寰－枢高度的评价指标还有待进一步研究来验证其评价枕－寰－枢复合体高度的合理性。

通过随访，两组患者不仅在影像学上恢复了复合体的生理高度，寰椎稳定性得以恢复，术后 3 个月颈部疼痛症状基本消失，VAS 评分差异无统计学意义 (P＞0.05 )，术后 6 个月达到骨性愈合，有神经症状的患者均恢复到 E 级，术后 6 个月的颈椎活动度基本接近正常，组间对比差异无统计学意义 (P＞0.05 )，两种手术方式在疗效上无明显差异；R-J 线的测量证实了枕－寰－枢复合体生理高度的恢复。

综上所述，经口咽及后入路单节段内固定治疗不稳定型 Jefferson 骨折，均可重建寰椎稳定性，恢复患者的枕－寰－枢复合体的高度，通过 R-J 线的测量验证了高度的恢复，随访患者的颈椎活动度基本接近正常。两种手术方式均为单节段内固定治疗不稳定型 Jefferson 骨折，在恢复寰椎稳定性的前提下，同时也最大限度地保留了颈椎的活动度，大大提高了患者术后的生活质量，是内固定治疗寰椎骨折的理想手术方式，值得推广。两种手术方式均有各自的适用条件，临床上需根据其手术禁忌证及适应证来决定治疗方式。

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