I 期减压治疗颈椎管狭窄合并腰椎管狭窄症的手术方法和效果分析

余铃 孙祥然 胡庆柱 郭卫春

椎管狭窄属于临床常见的疾病，主要是指脊柱椎管、神经根管或者神经孔发生狭窄，患者可以伴有骨或者软组织形成狭窄或者同时存在，椎管狭窄可以发生在任何节段，但是一般好发于脊柱活动多的节段，常见的有颈段与腰段，严重地影响了患者生活质量[1]。目前对于多节段椎管狭窄治疗的方案主要是减压手术治疗，常用的三种减压方法为先行颈椎减压、先行腰椎减压以及 I 期联合减压，但是对于选取哪种减压方法目前仍有争议，值得临床进一步观察[2]。回顾性分析 2012 年 1 月至 2016 年1 月，我院手术治疗的 72 例多节段椎管狭窄患者，探讨不同手术方法应用在多节段椎管狭窄的效果我院进行了分析观察。报告如下。

资料与方法

一、纳入与排除标准

1. 纳入标准：( 1 ) 年龄范围 18～79 岁；( 2 ) 主要临床表现为：间歇性跛行、锥体束征、混合存在的上下肢体征等；( 3 ) 入院后经 X 线、CT、MRI 检查确诊，发现颈椎及腰椎椎管狭窄，脊髓或马尾神经根受到压迫；( 4 ) 患者经过至少 3 个月的保守治疗，效果不理想；( 5 ) 术前心肺功能检测正常，能够耐受手术。

2. 排除标准：( 1 ) 伴有凝血功能障碍；( 2 ) 合并心肺肝肾功能疾病；( 3 ) 合并脊柱结核、肿瘤；( 4 )既往具有脊柱手术病史、脊柱外伤病史。

二、一般资料

根据手术方法分为 A 组 ( I 期减压手术颈腰椎联合减压 ) 32 例、B 组 ( 传统分期手术 ) 40 例。A 组32 例，其中男 19 例，女 13 例；年龄 47～79 岁，平均 ( 66.8±10.9 ) 岁；原发疾病：发育性颈椎管狭窄症 12 例，脊髓型颈椎病 8 例，颈椎间盘突出症6 例，后纵韧带骨化 6 例；腰椎管狭窄症 14 例，腰椎滑脱 8 例，腰椎间盘突出 10 例；术前患者的日本骨科协会颈髓病评分评级标准 ( Japanese orthopaedic association cervical disease score criterion，JOA-C )( 12.4±3.2 ) 分，日本骨科协会下腰痛评分评级标准( Japanese orthopaedic association low back pain rating standard，JOA-B ) ( 14.4±3.3 ) 分。B 组 40 例，其中男 22 例，女 18 例，年龄 45～79 岁，平均 ( 64.7±12.5 ) 岁，原发疾病：发育性颈椎管狭窄症 15 例，脊髓型颈椎病 9 例，颈椎间盘突出症 8 例，后纵韧带骨化 8 例；腰椎管狭窄症 17 例，腰椎滑脱10 例，腰椎间盘突出 13 例；术前患者的 JOA-C( 12.1±2.9 ) 分，JOA-B ( 14.2±3.0 ) 分。两组患者的年龄、性别、原发疾病、JOA-C 及 JOA-B 评分比较，差异无统计学意义 (P＞0.05 )。

三、术前准备

患者术前进行 X 线、CT 或者 MRI 常规检查，必要时进行步行负荷试验，结合影像学资料对患者进行综合性分析，确定患者腰椎管狭窄主要的责任节段。给予患者全麻，对颈部症状严重患者在清醒时给予气管插管操作，必要时使用石膏保护颈椎，防止对患者颈髓造成二次伤害。

四、手术方法

A 组：采取一期减压治疗，对于颈椎合并腰椎椎管狭窄患者采取颈后路椎板成形手术合并腰椎开窗减压手术治疗；对于颈椎合并胸椎椎管狭窄患者采取颈后路椎板成形手术合并胸椎椎板切除减压内固定手术治疗；对于胸椎合并腰椎椎管狭窄患者采取胸椎椎板切除减压手术合并腰椎椎板切除减压内固定手术治疗；对于颈、胸、腰均狭窄患者采取颈前路减压内固定、胸椎椎板切除减压合并腰椎开窗减压内固定手术治疗，术后根据患者情况应用脱水、激素等支持治疗，术后 8～14 天佩戴颈托和护腰下床活动，可以在床上开展功能训练。

B 组：采用传统手术治疗，根据患者疾病情况开展分期减压手术治疗，先进行颈椎减压，再开展腰椎减压手术，手术间隔 3 个月。

五、观察指标

测量并对比两组患者的手术时间、术中出血量、下床时间、住院时间。对比两组患者术前、术后 1 个月、6 个月、末次随访时的脊髓神经功能，采用 JOA 评价患者的脊髓神经功能，该量表主要包括上肢运动功能 ( 4 分 )、下肢运动功能 ( 4 分 )、感觉功能 ( 6 分 )、膀胱功能 ( 3 分 )，评分越高表示患者的运动功能恢复越好。对比两组患者术后 2、8、12、24 h 的疼痛程度，采用疼痛视觉模拟评分( visual analog pain score，VAS ) 对患者的疼痛程度进行评价。

六、统计学处理

采用 SPSS 16.0 软件进行统计学分析，所有计量资料均采用±s进行统计描述，两组间比较采用重复测量的方差分析法或两组独立样本的t检验；计数资料组间比较采用χ2检验；P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

一、两组患者手术创伤及恢复指标

A 组出血量、手术时间均大于 B 组，差异有统计学意义 (P＜0.05 )，两组术后下床时间比较差异无统计学意义 (P＞0.05 )，A 组总住院时间低于 B 组，差异有统计学意义 (P＜0.05 ) ( 表1 )。

表1 两组患者手术创伤及恢复指标 (±s)Tab.1 Surgical trauma and recovery index in the 2 groups (±s)

表1 两组患者手术创伤及恢复指标 (±s)Tab.1 Surgical trauma and recovery index in the 2 groups (±s)

组别 例数 手术时间( min )出血量( ml )下床时间( 天 )住院时间( 天 )A 组 32 217.6±30.8 472.0±85.4 7.4±1.6 16.7±2.4 B 组 40 194.9±27.5 320.8±90.1 6.9±1.8 23.0±4.2 t 值 3.3 7.24 1.23 7.55 P 值 0.002 < 0.001 0.223 < 0.001

二、两组患者手术前后脊髓神经功能变化

术前，A 组和 B 组患者的 JOA 评价项目 ( 上肢运动功能、下肢运动功能、感觉功能、膀胱功能 ) 评分差异均无统计学意义 (P＞0.05 )；术后 1 个月、6 个月、末次随访，A 组 JOA 评价项目 ( 上肢运动功能、下肢运动功能、感觉功能、膀胱功能 ) 评分均高于同期 B 组，差异有统计学意义 (P＜0.05 ) ( 表2 )。

表2 两组患者手术前后脊髓神经功能变化 ( x- ± s，分 )Tab.2 Changes of sp-ine nerve functions before and after surgery between the 2 groups ( x ± s, scores )

三、两组患者手术后疼痛程度比较

术后 2、8、12、24 h，A 组 VAS 评分均高于同时间点 B 组，差异有统计学意义 (P＜0.05 ) ( 表3 )。

表3 两组患者术后 VAS 评分比较 ( x- ± s，分 )Tab.3 Comparison of postoperative VAS scores between the 2 groups ( x- ± s, scores )

四、两组患者手术并发症率比较

A 组手术并发症发生率 18.75% 与 B 组 32.50%比较，差异均无统计学意义 (P＞0.05 ) ( 表4 )。

表4 两组患者手术并发症率比较Tab.4 Comparison of surgical complication rate between the 2 groups

讨 论

颈胸腰段椎管由于代谢性或者退行性病变均会引发椎管狭窄，但是多数见于脊柱活动较多的节段，好发节段为颈段与腰段，本病好发于老年人群，发病机制较为复杂，患者出现颈部与腰段椎管、神经孔和神经根管狭窄，也可能出现脊柱骨骼或者软组织形成狭窄，随着病程延长本病呈现进行性加重[3-4]。本病发展到后期椎管狭窄容易造成椎间盘突出、椎体滑脱和椎体组织增生，部分患者出现黄韧带钙化肥厚，一旦刺激脊髓神经和附件血管的组织导致神经血管水肿、充血甚至炎症粘连，严重影响了患者的生活质量[5-6]。研究显示多数患者初诊时以一个部位狭窄，而另外的狭窄部位体征可能被掩盖。多节段腰椎狭窄典型体征为间歇性跛行、渐进性的步态不稳和混合存在的上下肢症状[7]。本病在治疗上主要采取手术治疗为主，但是研究显示全椎板切除手术减压的范围很大，椎板和关节突去除较多，术后患者脊柱稳定性遭到破坏，特别是应用在多节段椎管狭窄患者中更甚，虽然椎弓根螺钉系统应用稳定性已经提升，但是也会出现融合相邻节段退变、螺钉松动断裂等并发症，因此对于多节段椎管狭窄如何进行充分加压并可以改善患者生活质量一直存在争议[8]。常规对所有狭窄节段减压可以保证减压彻底性，但是对患者创伤较大，破坏严重，手术的时间较长，因此术后恢复较慢，而且加重了脊柱后柱结构的破坏，让患者脊柱稳定性降低，严重地影响了患者整体治疗效果[9]。

我院以往治疗多节段腰椎管狭窄患者，针对上肢症状患者采用影像学检查明确为颈脊髓受压时多数诊断为颈椎病，但是常忽略了对腰椎的进一步检查，当采取颈椎减压后上肢症状虽然缓解但是部分患者下肢间歇性跛行症状加重，当再次检查发现合并有腰椎管狭窄，因此常需要进行二次减压手术，虽然也可获得满意的效果，但是多数无法区分哪个节段狭窄更为严重，比如先行腰椎手术却由于颈椎手术延迟造成患者残留神经功能障碍，严重的可能在腰椎手术中由于体位不当造成医源性脊髓损伤，因此一般临床治疗的原则是先进行颈椎减压再进行腰椎减压[10-11]。本研究中观察了一期颈腰椎联合减压手术，在手术过程中也发现应根据患者情况、生活质量预期等综合进行手术方式选择，该术式在手术时间方面较分期手术具有优势，特别是对于身体健康状况可以耐受且对生活质量预期较高患者可以选取一期联合减压手术[12-14]。但是对于中老年患者，由于身体耐受能力有限，为了给患者一段时间恢复体能和营养状况，应根据情况选择分期手术[15]。我院在治疗过程中发现，对于术前评估健康状况，能耐受手术、患者自认为严重影响日常生活，提高生活质量的愿望强烈均可以进行一期联合减压手术；而对于辅助检查不能解释症状体征，需进一步明确诊断，基础疾病较多，不能耐受手术，年龄大，对改善生活质量期望值不高患者则尽量避免采取一期联合减压手术。本研究显示，A 组患者的手术出血量、手术时间均大于 B 组，A 组患者的总住院时间低于 B 组患者，说明虽然一期联合减压手术虽然增加了出血量并延迟手术时间，但是有助于患者术后康复，缩短了住院时间。术后 1 个月、6 个月、末次随访，A 组患者的 JOA 评价项目 ( 上肢运动功能、下肢运动功能、感觉功能、膀胱功能 )评分均高于同期 B 组患者，说明采取一期联合减压手术恢复患者运动功能、感觉功能、膀胱功能的效果更好。术后 2、8、12、24 h，A 组患者的 VAS 评分均高于同时间点 B 组患者，说明采用一期联合减压手术能够减轻患者疼痛感。A 组患者的手术并发症发生率 18.75% 与 B 组患者的 32.50% 比较，差异均无统计学意义，说明采取一期联合减压手术不会增加手术并发症发生，应用安全可靠。但是本研究也存在不足，一方面样本数量较小，随访的时间短，也未进行严格的前瞻性分析，因此需要进一步扩大样本量进行充分的研究。本研究综合患者身体因素进行考虑实施一期减压术，同时解决了多节段椎管狭窄造成的压迫，避免了患者接受多次手术需要承担的经济压力和医源性损伤，提升了患者预后生活质量，有助于患者术后康复，优势明显。

综上所述，I 期减压手术治疗颈椎管狭窄合并腰椎管狭窄症患者相对于分期手术，手术时间较长、出血量较多，但是术后患者脊髓神经功能恢复更好，同时患者的住院时间更短。

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