针刺配合耳穴贴压治疗脑中风后失眠疗效的系统评价

付梦雪 张先庚 陈雨萍 周海燕 刘林峰

作者单位：611137 成都中医药大学(付梦雪，陈雨萍，周海燕，刘林峰)；610100 四川护理职业学院 (张先庚)；610100 四川养老与老年健康协同创新中心(张先庚)

美国睡眠障碍中心协会定义失眠症是睡眠中断或睡眠时间减少引起的睡眠障碍，失眠属于睡眠困难和伴有精神神经性疾病的睡眠障碍中的亚型[1]。它会引起抑郁、焦虑、恐惧等负性心理，并会加重或诱发胸痹、心悸、头痛、眩晕、中风等病证，且慢波睡眠时间的减少和各个器官的衰退也有关[2]。失眠对中风后整体康复的影响尤大，既影响了患者的康复训练，又增加了再复发的可能性[3]。随着社会生活节奏的加快，中风后失眠患者呈日益增多的趋势。据统计数据显示1/3的美国人有不同程度的失眠，而其中的17%被认为存在严重失眠症状[4]。流行病学资料显示国外卒中后失眠发病率为68%[5]，国内也有调查显示[6]，脑卒中患者中失眠者占50%以上。治疗失眠药物虽然很多，但易产生中枢抑制、依赖性、戒断症状和“宿醉现象”[7]，严重制约了临床应用。针刺配合耳穴贴压从整体辨证论治，依据中医脏腑学说辨证论治在不同层次上针对个体调整人体气血津液，从而调节阴阳平衡，扶正祛邪，疏通经络，两者相互配合，取长补短，效果颇佳，成为许多学者研究的重点。大量文献[8-9]研究也显示，针灸、耳穴贴压治疗中风后失眠疗效确切。相关研究数量虽多，但试验方法和研究质量参差不齐，目前尚无相应的系统评价作指导。因此本文采用Meta分析的方法，评价针刺配合耳穴贴压治疗脑中风失眠患者的疗效，以期为脑中风失眠患者的治疗提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 纳入标准与排除标准

1.1.1 纳入标准 ①研究类型：所有针刺配合耳穴贴压治疗脑中风失眠患者的随机对照试验(RCT)或半随机对照试验(CCT)。②研究对象：为临床确诊的脑中风失眠患者，患者的性别来源不限。③干预措施：治疗脑中风失眠的针刺配合耳穴贴压的治疗方法，对照组则用药物治疗作为对照。④结局指标：总有效率。⑤有无随访、是否采用盲法不限。⑥语言限于中、英文发表的文献。

1.1.2 排除标准 非明确诊断失眠的研究文献；全身性疾病如感染、疼痛、咳嗽、手术等，以及外界环境干扰因素引起的失眠；严重躯体疾病、神经系统疾病及其他精神疾病者；重复发表、质量差、报道信息太少及数据无法利用的文献。

1.2 检索策略 计算机检索PubMed、Cochrane Library、中国生物医学文献数据库(CBM)、中国期刊全文数据库(CNKI)、万方数据知识服务平台(WanFang Data)、维普期刊资源整合服务平台(VIP)。英文检索词包括needling(acupuncture)、Auricular points(ear acupoint、auricular point sticking、seedembedding at otopoints)、insomnia(ahypnosis)、apoplexy(apoplexia、palsy、paralytic stroke、cerebral infarction、cerebrovascular accident)。中文检索词包括耳穴贴压(耳穴按压、耳穴压粒、耳穴埋豆、耳针、王不留行)、针刺(电针、针刺疗法、针刺穴位)、失眠(不寐、失眠症、入睡和睡眠障碍)、中风(脑卒中、脑梗死、脑血管意外)。检索词分目标疾病和干预措施两大部分，检索策略用主题词与自由词相结合的方式，并经反复预检后确定，同时辅以手动检索，必要时从参考文献中进行追溯查找。

1.3 文献筛选 根据预先制定的纳入与排除标准筛选文献，阅读所有获得文献的题目和摘要，排除明显不符合纳入标准的文献后，对可能符合纳入标准的文献阅读全文，以确定是否符合纳入标准并提取相关资料，核对纳入文献的结果。对符合纳入标准的RCT或CCT进行资料提取。所有步骤均由2名评价员独立进行并交叉核对，如遇分歧，通过讨论解决。

1.4 资料提取 提取的资料内容包括：一般资料(第一作者、发表年份)；研究特征(样本量、研究设计的方法、干预措施、干预时间及结局指标等)；如果研究报告的资料不全，则进一步与该研究作者联系获取，若最终未获得相关数据，则剔除该项研究。

1.5 文献质量评价 采用Cochrane手册5.1.0推荐的标准评价纳入文献的偏倚风险，包括6项：随机分配方法；是否做到分配隐藏、方法是否正确；基于结局指标的基线情况，是否具有良好的可比性；结果数据的完整性，有无失访或退出；如有失访，是否采用意向处理(ITT)分析；选择性研究报告结果以及其他偏倚的来源。针对每篇纳入文献，对上述6项作出“是”(低度偏倚)、“否”(高度偏倚)和“不清楚”(缺乏相关信息或偏倚情况不确定)的判断。由2名评价员独立进行资料的质量评价，如果意见不一致，通过讨论协商解决。

1.6 统计分析 采用RevMan 5.2软件行Meta分析。①效应量的合并：计量资料采用加权均数差(WMD)或标准化均数差(SMD)或均数差(MD)，计数资料采用比值比(OR)或相对危险度(RR)或率差(RD)，各效应量及其95%置信区间(CI)表示结果。②异质性检验：采用χ2检验分析统计学异质性，检验水准设定为α＝0.1。异质性大小程度用I2表示。当各研究具有统计学同质性(P＞0.1，I2＜50%)时，则用固定效应模型(Fixed Effects Model)分析；若研究之间存在异质性(P≤0.1，I2≥50%)时，则分析其异质性的来源，并用随机效应模型(Random Effects Model)合并效应量，同时采用亚组分析或敏感性分析进行处理；若异质性较大以致无法合并效应量则采用定性分析。如纳入数据不能用Meta分析时，则行描述性分析。

2 结果

2.1 文献检索结果 初次检索出相关文献52篇，去除重复后获得38篇；通过阅读题目与摘要初步纳入文献12篇；进一步阅读全文后，最终纳入7篇文献[10-16]，共435例患者。纳入的7篇文献均对患者的基线情况进行了报道，均在文中提及了“随机”，其中2篇文献[1]交代了具体的随机方法，如计算机生成随机数字序列表等，7篇文献数据均报告完整，其中2篇文献对分配隐藏方案、盲法进行了描述，选择性报道研究结果和其他偏倚来源的信息均不详(图1)。按照Cochrane手册的质量评价标准，纳入文献的基本情况(表1)；纳入研究的质量评价(表2)。

图1 文献筛选流程图

表1 文献基本情况

表2 文献质量评价

2.2 Meta分析结果

2.2.1 总有效率 7项研究[10-16]共计435例患者均报告了干预后的总有效率，各研究间无统计学异质性(P＜0.01，I2＝0%)，故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示干预后，针刺配合耳穴贴压组较对照组能提高脑中风失眠患者治疗的总有效率[OR＝7.30，95%CI(3.51～15.18)，P＜0.01；图2]。2.2.2 日间功能评分 3项研究[11，13-14]报告了脑中风失眠患者干预后的日间功能评分，各研究间无统计学异质性(P＜0.01，I2＝0%)，故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示干预后，针刺配合耳穴贴压组较对照组能提高脑中风失眠患者的日间功能[OR＝0.53，95%CI(0.28 ～0.79)，P＜0.01；图 3]。2.2.3 入睡时间评分 3项研究[11，13-14]报告了脑中风失眠患者干预后的入睡时间评分，各研究间无统计学异质性(P＜0.01，I2＝31%)，因此采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示入睡时间评分差异无统计学意义[OR＝0.14，95%CI(－0.05～0.34)，P＞0.01；图4]。

图2 总有效率

图3 日间功能评分

图4 入睡时间评分

2.2.4 睡眠时间评分 3项研究[11，13-14]报告了脑中风失眠患者干预后的睡眠时间评分，各研究间无统计学异质性(P＜0.01，I2＝32%)，因此采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示睡眠时间评分差异无统计学意义 [OR＝0.15，95%CI(－0.05～0.36)，P＞0.01；图5]。

图5 睡眠时间评分

3 讨论

3.1 针刺配合耳穴贴压的疗效和作用机制 本研究纳入的7篇文献均以针刺配合耳穴贴压作为干预措施，以药物治疗作为对照。针刺穴位频次最多的依次为神门、四神聪、百会、三阴交、安眠；耳穴贴压频次最多的依次为神门、交感、皮质下、内分泌。经Meta分析，针刺配合耳穴贴压的治疗总有效率优于药物治疗组。

脑中风所伴随的睡眠障碍，西医研究其发病机制尚不完全清楚。脑中风后失眠是在中风后的基础上新发的病症。有研究表明，患者在发生脑卒中约95%会出现失眠和睡眠结构紊乱[17]。中医学认为耳为宗脉之所聚，人体十二经脉皆汇聚于耳。《灵枢·口问篇》曰：“耳者，宗脉之所聚也。”《灵枢·邪气脏腑病形篇》云：“十二经脉，二百六十五络，其血气皆上于面而走空窍，其精阳之气上走于口而为睛，其别气走于耳而为听。”据相关报道[18-22]，治疗失眠的常用耳穴有神门、皮质下、交感、脑点、枕、心、肝、脾、肾等。通过耳穴的刺激，产生一定的压力，刺激神经衰弱点和睡眠深沉点，使相应的穴位“得气”，从而兴奋相应的神经感受器和感觉神经末梢，这些感受器和神经末梢接收并向上传递冲动进而调节大脑皮层的功能，使之恢复正常生理性的睡眠节律，从而达到治病的目的[23]。而针刺配合耳穴贴压则是从整体辨证论治，在治疗失眠病症的同时，也兼顾对基础病中风的治疗，疗效全面，相得益彰。

3.2 以日间功能、入睡时间、睡眠时间为反应指标的结果分析 图2～4显示，与对照组相比，针刺配合耳穴贴压干预脑中风失眠患者后，患者日间功能的改善差异具有统计学意义，而入睡和睡眠时间则差异无统计学意义。经分析可能与以下因素有关：干预周期较短，只对脑中风失眠患者进行了为期20 d左右的干预，最长周期也仅为2个月；未进行随访，对于脑中风失眠患者的后期改善不能作出分析，远期疗效不明。有研究表明，脑卒中后睡眠障碍会持续1个月～3年，平均睡眠障碍达到9.63个月[24]；入睡和睡眠时间的效应指标相较于日间功能而言更加不易观察和量化。睡眠障碍的影响因素主要是日常生活能力[25]。

3.3 研究的局限性与展望 本研究显示了针刺配合耳穴贴压治疗脑中风失眠的疗效，但由于针刺配合耳穴贴压治疗脑中风失眠的临床干预研究较少，且纳入文献均为中文文献，样本量小，使研究成果受限；同时，本研究纳入文献质量差异性较大，文献质量不高，虽均提及随机，但大部分并未描述随机方法，也未提及盲法的具体实施情况，这些均可能会对研究结果的真实性造成影响。而对于脑中风失眠患者的评价均只采用睡眠率、匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)等量表作为客观指标，需进一步增加多导睡眠图等疗效观察指标，以提高课题的客观性。最后，建议增加开展针刺配合耳穴贴压治疗脑中风失眠患者的临床试验，并加强对随机、盲法、数据的记录与研究，使临床试验更为严谨，同时也期待开展更大样本量、多种测量指标的高质量研究，为临床上利用针刺配合耳穴贴压治疗脑中风患者失眠提供更为精确的指导和参考，以期更好地指导临床决策并推广中医疗法。