PDCA循环在改进医务人员技术档案中的应用

陈 珺

（南京大学医学院附属口腔医院人事科，江苏 南京 210008）

医务人员技术档案是指医疗单位记录本单位业务技术人员的医疗、技术、科研、教学、继续教育等各方面个人材料的原始凭证，是医务人员在医疗实践、学习和科研活动中，各种业绩技术水平记录［1，2］。《三级口腔医院评审标准（2011年版）实施细则》中明确规定“职能部门为每位卫生专业技术人员建立个人技术考评档案，并存有个人的资质文件（经审核的执业注册证、文凭、学位、教育和培训等资料复印件）。”因此，建立健全医务人员技术档案对个人和医疗单位都有非常重要的意义［3］。本研究拟用PDCA循环解决A医院医务人员技术档案资料不全问题。

1 Plan阶段

1.1 现状分析，找出问题

某医院是一所三级甲等口腔专科医院，现有职工732人，共有18个临床科室，5个医技科室。为解决医务人员技术档案不全问题，成立了由人事科牵头，总务科、医务处、护理部、财务科、医疗设备科、牙体牙髓病科、口腔种植科、牙周病科共九个部门组成的跨部门协助组织，每个部门抽调一人组成持续质量改进小组（简称CQI小组），并明确小组成员分工。在成立CQI小组后，制定医务人员技术档案建档工作计划表，具体见表1。

根据工作计划，CQI小组成员整理医务人员技术档案，根据各科室现状统计，全院620名卫技人员中，422人技术档案完整，档案完整率仅为68.06%，按照《三级口腔医院评审标准（2011年版）实施细则》，订立该医院医务人员技术档案完整率达100%的目标。

1.2 分析产生问题原因

CQI小组成员收集相关材料，利用头脑风暴的方法分析产生问题的原因，并绘制成鱼骨图，见图1。

1.3 找出影响质量主要因素

CQI小组根据原因分析结果，制定医务人员技术档案不全原因分析调查表，面向职工发放调查调查表105份，回收有效调查表100份，有效调查表占发放调查表总数的95.24%。将回收的有效调查表进行汇总分析，并制作柏拉图（见图2）。

根据帕累托法则，由图2可以看出，制度不健全、人员培训不足和技术手段落后是导致医务人员技术档案不全的主要原因。

1.4 制定行动计划

根据导致医务人员技术档案不全的三个原因，利用“5W1H”分析法，分级分层制定具体行动计划。

2 Do阶段

2.1 建立规章制度

医院制定并出台《关于开展建立专业技术人员个人技术考评电子档案工作的通知》，指出此项工作的目的和重要性，明确各科室指定专人负责本科室建档工作，由人事科对其进行培训，该文件对建档材料的目录、内容、格式、命名规则等进行了规范要求。

2.2 开展现场培训

各科室上报建档工作负责人后，人事科组织所有科室建档负责人进行培训，强调建档工作的重要性和必要性，对照《专业技术人员个人技术考评电子档案目录》，详细讲解建档材料要求，并提供了电子档案材料制作的几种方法。培训会上着重提出此次建档借鉴了专业技术资格申报的工作经验，所有材料要求与职称申报接轨，还强调了电子档案制

作可通过手机软件制作，大大地简化了材料制作程序，节省了人力和物力。

表1 医务人员技术建档工作计划拟定表

图1 医务人员技术档案不全原因分析鱼骨图

图2 A医院医务人员技术档案不全主要原因分析柏拉图

现场培训时，将所有科室建档联络人建立微信群，一方面便于及时解答建档过程中遇到的问题，另一方面便于发现问题及时反馈，并统一操作口径。

3 Check阶段

将各科室上报的电子档案，进行逐份审查，个人电子档案出现问题，如材料缺失、材料模糊、格式不符合要求等，以科室为单位汇总并反馈给科室建档联络人，要求其限期整改。第一次整改后，将各科室的电子档案进行第二次审查，将存在问题反馈科室进行第二次整改，直至医务人员技术档案完整率达到100%的目标。具体建立电子档案进度见表2和图3。

4 Action阶段

经过三个月的PDCA循环管理，实现了医务人员技术档案完整率达到100%的目标，对该项工作进行总结梳理，发现有以下四个方面创新：（1）全面建档。此次建立电子档案，覆盖41个科室，共670人，除医务人员外，同时也将会计类、工程类、档案类等专业技术人员建立了专业技术档案，实现了全院建立专业技术人员技术档案全覆盖；（2）提高效率。为专业技术人员建立电子档案，具有档案材料收集简单、查找方便且易于存储；（3）动态管理。由于个人专业技术材料会不断更新，所以将此项工作常态化，规定今后每年3月份将对上年度技术档案材料组织收集、更新；（4）充分利用。为专业技术人员建立技术档案后，将这些材料用于职称评聘、岗位晋级的信息审核，使“死档案”变成了“活信息”［4］。

表2 医务人员技术挡案整改行动计划表

图3 医院建立电子档案进度情况

PDCA循环有效地解决了该医院医务人员技术档案不全的问题，对其它医院建立并完善医务人员技术档案具有重要的借鉴意义。