不同麻醉深度下全麻术后气管导管拔出时患者应激反应与舒适度的比较

陈玉章

作者单位 ：200070 上海市北站医院麻醉科

气管插管全麻是手术前常用的一种麻醉方式，目前，这种麻醉方式在临床中的应用非常广泛。值得注意的是，患者拔管期可导致心肌耗氧量加大、心率加快、血压增高等应激反应，导致心脏负荷加重，严重时甚至诱发心律失常、心肌缺血事件或其他心脑血管意外，可能危及生命[1，2]。为了提高拔管安全性，正确把握拔管时机尤为重要。现已有研究证实[3，4]，不同麻醉深度对患者麻醉诱导前、插管前、插管时、插管后等不同时间的心率（Heart rate，HR）、收缩压（Systolic blood pressure，SBP）、舒张压（Diastolic blood pressure，DBP）影响存在差异，但关于拔管时机的选择仍有争议。为了明确最佳拔管时机，提高患者舒适度，本研究纳入120例气管插管全麻患者为研究对象，分析不同麻醉深度下全麻术后拔管对患者应激反应与舒适度的影响，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料 选取我院2015年12月～2017年12月收治的120例气管插管全麻患者为研究对象，采用随机数字表法分成A、B、C组，各40例。3组基线资料见表1，其中简易智力测试量表（Abbreviated mental test，AMT）[5]用于评估患者的智力状态，共计10个题目，答错记0分，答对记1分，总分为0～10分，其中0～3分为认知较差，4～7分为认知一般，8～10分为认知正常。研究方案经我院伦理委员会批准，3组患者性别、年龄、体质指数、AMT评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

表1 患者基线资料比较

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 ①年龄≥18岁；②认知功能良好，AMT评分为8～9分；③体质指数低于28kg/m2；④无喉头急性炎症、喉头水肿、巨大动脉瘤等气管插管全麻禁忌；⑤知情同意。

1.2.2 排除标准 ①术前合并心、脑、肺等脏器损害；②长期使用抗抑郁、镇静类药；③气管插管困难；④既往有药物依赖史；⑤视听障碍；⑥过敏体质；⑦合并中枢神经系统疾病。

1.3 方法 患者术前12h禁饮、术前8h禁食，入室后常规监测血压、心率、体温等生命体征，采用靶麻醉深度指数（Narcotrend，NTI）监测仪（A-Line型，丹麦）监测3组麻醉深度。3组麻醉诱导前，取右美托咪定（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20090248）1μg/kg于15min内静脉泵注完毕，后以 0.5μg·kg-1·h-1剂量维持，利用芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H42022076）0.4μg/kg、丙泊酚（西安力邦制药有限公司，国药准字H20010368）1.5mg/kg、顺式阿曲库铵（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20060869）0.2mg/kg行麻醉诱导，在喉镜引导下行气管插管。机械通气呼吸频率为 10～12次 /min，潮气量为 8～10ml/kg。3组 以 丙 泊 酚 4～6mg·kg-1·h-1、瑞 芬 太 尼 0.15～0.30 μg·kg·-1min-1、顺阿曲库铵0.1mg·kg-1·h-1进行麻醉维持。术中根据具体情况对给药速度、剂量进行调整。A组于患者清醒状态下拔管，即NTI为95～100；B 组于浅镇静状态拔管，即 NTI为 80～94；C组于深镇静状态拔管，即NTI为65～79。利用生命体征监测仪对患者麻醉诱导前（T0）、拔管时（T1）、拔管后5min（T2）的HR、SBP、DBP进行监测，采用视觉模拟疼痛评分法（Visual Analogue Scale，VAS）评价3组拔管即刻、拔管后2、4、8h的舒适度，并观察麻醉药物所引起的不良反应。

1.4 视觉模拟疼痛评分标准 0分为无痛；1～3分为轻度疼痛，患者耐受；4～6分为中度疼痛，对患者睡眠有影响，尚且耐受；7～10分为重度疼痛，患者无法耐受[6]。

1.5 统计学方法 采用SPSS 20.0统计学软件对数据资料进行分析，计数资料用%表示，采用χ2检验，计量资料用±s表示，3组间比较采用单次测量方差分析，两两比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不 同 时 间 的 HR、SBP、DBP比 较 3组 T0的HR、SBP、DBP 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。3组T1的HR、SBP、DBP较T0均增高，差异有统计学意义（P＜0.05）；其中A组T1的HR、SBP、DBP高于B、C组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。3组T2时HR、SBP、DBP下降，且低于T1，差异有统计学意义（P＜0.05）。B组T2的HR、SBP、DBP低于A、C组，组间差异有统计学意义（P＜0.05），见表 2。

表 2 不同时间的 HR、SBP、DBP 比较（±s）

表 2 不同时间的 HR、SBP、DBP 比较（±s）

注：与 B 组比较，*P＜0.05；与 C 组比较，#P＜0.05

组别 时间 HR（次/min） SBP（mmHg） DBP（mmHg）A 组（n=40） T0 70.53±4.95 123.29±8.26 72.29±5.21 T1 88.92±5.67*#142.18±6.97*# 89.82±4.79*#T2 81.52±4.15*#138.53±6.35*# 83.29±4.18*#B 组（n=40） T0 70.42±5.01 124.31±7.39 72.51±4.95 T1 81.54±5.49 138.35±6.76 82.76±5.54 T2 73.32±3.41 125.18±7.84 74.50±4.75 C 组（n=40） T0 70.34±4.17 123.72±7.35 72.93±5.16 T1 78.12±9.54 135.42±9.12 79.53±9.04 T2 75.16±3.76* 129.31±6.29* 77.42±3.16*

2.2 拔管即刻、拔管后2、4、8h的VAS评分比较A组拔管后2h的VAS评分均高于B、C组，差异有统计学意义（P＜0.05）；C组拔管即刻的VAS评分低于 A、B 组，组间差异有统计学意义（P＜0.05），3组拔管后4、8h的VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表 3。

表 3 拔管即刻、拔管后 2、4、8h 的 VAS 评分比较（x—±s，分）

2.3 不良反应发生率比较 3组恶心、呕吐发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；A组呛咳发生率高于B、C 组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。所有患者均为轻度反应，无需药物处理，症状自行缓解。

表4 不良反应发生情况比较[n（%）]

3 讨论

麻醉深度是指对麻醉药物抑制与伤害性刺激互相作用的中枢神经状态，麻醉深度不同，对患者机体造成的影响也不同[7，8]。拔管是气管插管全麻中的重要环节，但该操作会引起不舒适感，并且导致血压、心率等生命体征波动，容易引起并发症[9]。因此，拔管时加强对患者麻醉深度的监控有利于明确最佳拔管时机。本研究针对气管插管全麻患者设计了3种拔管方案，结果显示3组T1的HR、SBP、DBP高于T0，这表明3种方案均无法避免HR、SBP、DBP增高，其中A组T1的HR、SBP、DBP高于B、C组，提示清醒时拔管的应激反应最严重，而B组T2的HR、SBP、DBP低于A、C组，且与T0时接近，表明在浅镇静状态拔管能促进心率与血压的恢复。

研究表明[10，11],在患者清醒状态下拔管，除了拔管操作对气管、咽喉造成刺激外，大部分患者会因害怕拔管引起的疼痛产生紧张、焦虑感，而负面情绪可加强肾上腺激素的兴奋性，导致儿茶酚胺释放量增加，加重应激反应，因此清醒状态拔管时应激反应更严重，本研究也证实了这一点。在深镇静状态拔管时，此时麻醉作用未解除，患者意识未恢复，实施拔管操作时对心率、血压影响相对较小，但也因受麻醉作用影响，导致心率与血压恢复慢[12，13]。在浅镇静状态拔管时患者麻醉作用未完全解除，能减轻拔管对HR、SBP、DBP的影响，由于处于浅镇静状态，麻醉作用较深镇静状态更轻，因此心率、血压恢复更快[14]。

通过观察3组VAS评分，发现A组拔管即刻、拔管后2h的VAS评分均高于B、C组，表明A组疼痛最严重，原因在于B、C组麻醉作用未完全消退，具有缓解疼痛的作用，且随着麻醉深度越浅，疼痛越明显。在拔管后4、8h后，B、C组麻醉作用消退，患者疼痛感更加明显，因此与A组相比较无显著差异。3组拔管后A组呛咳发生率较高，主要是因气管、喉管刺激较重所致，而B、C组安全性相对较高。

本研究证实，浅镇静状态拔管对气管插管全麻患者拔管后造成的应激反应最小，能为临床拔管时机的选择提供依据，但研究也存在局限性，如纳入样本量少，围拔管期观察时点较少，未来将扩大样本量，增加观察时点，进行更详细的分析。综上，浅镇静状态拔管能减轻气管插管全麻患者拔管后的应激反应，安全性高，值得临床推广。