1 029例绝经期异常子宫出血病例分析

马西文，梁晓红

青海省交通医院 妇产科，青海西宁 810001

绝经期异常子宫出血(postmenopausal bleeding，PMB)是妇女在距离末次月经至少12个月后再次出现的阴道流血症状[1]。有文献报道PMB在妇科门诊就诊者中占比高达10%[2]。子宫内膜癌(endometrial cancer，EC)和癌前病变(子宫内膜增生)以及内膜息肉、子宫肌瘤、萎缩性子宫内膜等各种良性情况为PMB的主要原因[3]。数据显示，绝经期子宫内膜癌患者中合并PMB者＞90%[4]。本研究回顾性总结分析我院近5年来绝经期异常子宫出血病例，对各种疾病的发病率、发病趋势进行比较分析，并探讨阴式B超、诊断性刮宫和宫腔镜三种方法诊断PMB患者子宫内膜癌的价值。

资料和方法

1 资料 选取青海省交通医院2013年1月- 2017年12月妇科门诊收治的1 029例绝经期异常子宫出血患者病例资料。1)纳入标准：绝经期患者，阴道流血距末次月经＞12个月；有病理组织学检查作为诊断依据。2)排除标准：由阴道病变、宫颈病变等其他原因引起的阴道流血；合并严重内科疾病或不配合诊治无法明确诊断；处于激素替代治疗(hormone replacement therapy，HRT)期间或有与HRT相关的出血情况；临床资料不完整。

2 诊断方法 根据病情采取妇科超声、盆腔X线、诊断性刮宫、宫腔镜等方法进行诊断。诊断标准：1)子宫内膜癌：由子宫内膜癌分期手术(或相应手术)病理结果诊断，具体分期参照NCCN相关指南标准[5]。2)子宫内膜增生：诊断性刮宫/宫腔镜检查取材诊断，行子宫切除术等相关手术者由手术病理进一步确诊。3)子宫内膜息肉、子宫肌瘤、萎缩性子宫内膜：诊断性刮宫/宫腔镜检查取材并经病理检查诊断。4)宫内节育器致PMB：由盆腔X线(金属环)和取环+诊断性刮宫/宫腔镜检查(阴性)诊断。

3 分析指标 1)根据绝经时间(每5年为一个观察区间)对1 029例PMB患者的疾病谱进行总结，分析引起PMB的各类疾病发生情况以及这些疾病与绝经时间的关系。2)根据引起PMB的每种疾病在不同绝经时间发生情况绘制折线图，观察同一种疾病随着绝经时间延长的发病趋势，比较不同疾病发病趋势。3)比较阴式B超、诊断性刮宫和宫腔镜三种PMB患者子宫内膜癌诊断方法的诊断效能，以病理诊断作为对照，记录并比较三种检查方法诊断效能相关指标：敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值以及诊断准确率[6]。

4 统计学方法 采用Microsoft EXCEL 2012软件进行数据整理和图表绘制；IBM SPSS 21.0软件进行统计学处理，率和构成比以百分数(%)表示，三组间构成比比较采用χ2检验，组间比较采用χ2分割法，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 纳入患者一般情况及疾病分布 1 029例平均年龄(56.3±7.7)岁，平均绝经(9.2±5.4)年。其中182例为子宫内膜癌(17.7%)；良性病变中发病率从高到低依次为子宫内膜增生(38.6%)、功血/萎缩性子宫内膜(23.4%)，子宫肌瘤(6.6%)和息肉(5.2%)；宫内节育器引起占8.5%。绝经1 ～ 5年发病总人数为506例(49.2%)，随着绝经时间延长发病率逐渐降低 [18.4%(6 ～ 10 年 )、14.2%(11 ～ 15 年 )、10.7%(15 ～ 20 年 )、7.6%(＞ 20 年 )，见表 1]。

2 PMB患者三种子宫内膜癌诊断方法比较 1 029例PMB患者中874例接受阴式B超检查，589例行诊断性刮宫，557例行宫腔镜检查。其中宫腔镜检查诊断EC的敏感度、阳性预测值、阴性预测值和准确率均高于其他两种检查方法(P＜0.05)，诊断性刮宫诊断EC的敏感度、阴性预测值和准确率均高于阴式B超(P＜0.05)，三种检查方法诊断EC的特异度差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表1 1 029例绝经期异常子宫出血患者绝经时间与疾病分布Tab. 1 Postmenopausal time and disease distribution of 1 029 PMB patients (n)

表2 三种子宫内膜癌的检查方法的诊断效能比较Tab. 2 Comparison of diagnostic efficiency of three methods for endometrial carcinoma (%)

讨 论

本文总结分析了本院2013 - 2017年绝经期异常子宫出血患者的发病情况，结果发现PMB患者前3位的病因分别为子宫内膜增生(38.6%)、功血/萎缩性子宫内膜(23.4%)和子宫内膜癌(17.7%)。分析原因：一方面本地区妇女在日常饮食中常摄入大豆类和肉类(尤其是动物内脏)等富含雌激素的食品；另一方面欧阳珊等对绝经后子宫内膜病变研究结果也显示以良性病变居多(发病率前3位：子宫内膜息肉46.9%、子宫内膜增生26.3%、黏膜下肌瘤10.0%)，考虑原因为人体外周脂肪组织通过芳香化酶途径合成雌激素影响为主[7-8]；此外，美国妇产科医师学会在2018年5月发布了734号专家共识，明确指出年龄、肥胖、高雌激素摄入、多囊卵巢综合征和2型糖尿病等均是子宫内膜癌发生的高危因素，并推荐将妇科恶性肿瘤家族史作为评估PMB患者EC的高危因素[9]。而本研究对象人群常合并一个以上的高危因素，可能导致绝经期女性子宫内膜发生出血，甚至引起癌前病变/癌变。张丽丽和葛春晓[10]研究了南京鼓楼医院10年间PMB病例，子宫内膜癌发病率为22.5%，与本研究结果相符。本研究还发现近一半(49.2%)患者在绝经后5年内发病，而绝经后10年内的累积发病构成比约为67.6%，因此对于绝经后10年内的PMB患者应着重除外EC，谨防漏诊。子宫内膜癌在绝经＞10年的PMB患者中占比仅为9.9%(18/182)，因此绝经超过10年的PMB患者发病特点类似且良性可能性大。

子宫内膜癌是我国发病率居于第2位(在美国发病率居首)的妇科恶性肿瘤[11]，因此对于绝经后出现上述症状的患者应引起重视。Dermawan等[12]报道2% ～ 15%的PMB病例合并子宫内膜癌，并建议对PMB患者均按照子宫内膜癌的诊断流程处理直到除外该诊断。本研究1 029例PMB患者中EC发生率为17.7%，与相关研究结果相符，而如何准确、合理地对EC作出诊断成为当今探讨的热点话题。本研究比较了3种方法诊断子宫内膜癌的效能，结果显示宫腔镜检查诊断EC的敏感度、阳性预测值、阴性预测值和准确率均高于其余两种方法(P＜0.05)，诊断性刮宫诊断EC的敏感度、阴性预测值和准确率均高于阴式B超(P＜0.05)。美国妇产科医师学会的最新共识将阴式B超作为PMB患者初筛时合理、首选的检查方法，并认为子宫内膜厚度≤4 mm时，诊断子宫内膜癌的阴性预测值＞99%[8]；Loiacono等[13]推荐当PMB患者子宫内膜厚度＞4 mm，或合并前述高危因素(即使内膜厚度≤4 mm)时均应实施子宫内膜组织取材活检。

笔者结合临床工作经验及本研究结果认为，宫腔镜检查应作为PMB患者子宫内膜活检的首选方法。原因如下：1)宫腔镜检查能够更好地观察宫腔情况和病灶性状，避免诊刮过程中对病灶的“遗漏”，相关研究表明即使是由具备丰富临床经验的医师实施诊断性刮宫，取材部位也仅能覆盖50% ～ 80%的内膜面积[13-14]；2)宫腔镜检查过程中可对息肉和黏膜下肌瘤等良性病变一并完成治疗，目前虽然对于PMB患者合并息肉等良性病变是否切除尚存在分歧，但Ghoubara等[15]研究表明合并子宫内膜息肉(或子宫内膜厚度＞10.8 mm)的绝经期妇女子宫内膜癌发生率增高3.5 ～ 5.5倍，宫腔镜手术能够将“诊治”一次性完成，避免了患者承受多次(手术)治疗的痛苦[16]。3)宫腔镜下取材能够得到更满意的病理结果。PMB患者的宫腔取材病理结果有时存在“取材不充分(Insuffucient)”的情况，一项Meta分析结果表明，诊刮中(包括良性与恶性情况)有16% ～ 50%存在取材不充分的情况[17]，相比之下宫腔镜检查不仅有助于评估病情和明确诊断，更能够为下一步手术计划制订以及后续临床决策提供参考，避免漏诊或者过度治疗[18]。