阴道部分封闭术治疗重度盆底器官脱垂的疗效分析

杨柳风，王旭燕，肖 静，邵 芳

解放军第59医院 妇产科，云南开远 661600

盆腔器官脱垂是指一个或多个正常盆腔结构经阴道下降至处女膜或超过处女膜水平，是女性常见的疾病之一。女性健康协会研究显示盆腔器官脱垂可发生于女性任何年龄阶段，但55岁以上绝经女性发生率高达23.2%[1-2]。盆腔器官脱垂病因较为复杂，常因盆底肌肉、多种韧带、结缔组织、支配神经损失等导致盆腔支撑力下降所致。造成腹腔压力增加的因素，如长期便秘、老年、腹型肥胖、慢性咳嗽等，以及绝经、自然分娩时会阴侧切均可导致盆腔器官脱垂发生[3-4]。传统的盆腔器官脱垂治疗方法有两种—阴道前后壁修补+子宫切除术和阴道部分封闭术[5]。本院2016年1月-2017年1月治疗重度盆底器官脱垂患者56例，本文比较阴道部分封闭术与阴道前后壁修补+子宫切除术的治疗效果。

资料和方法

1 资料 选取2016年1月- 2017年1月在本院接受治疗的重度盆底器官脱垂患者56例。纳入标准：1)符合重度盆底器官脱垂诊断；2)接受了不同术式的治疗[6-7]。排除标准：1)尿道肿瘤、阴道壁肿瘤、子宫内翻、子宫黏膜下肌瘤；2)严重肝肾功能损害。根据手术方式，将患者分为阴道封闭组(n=20)及传统手术组(n=36)。两组年龄、病程、体质量指数(body mass index。BMI)差异无统计学意义(P均＞0.05)。见表1。两组患者的基线水平大致相同，使用不同手术方式得出不同结果，具有参考性。

表1 两组一般资料标胶Tab. 1 Comparison of general clinical data in two groups

2 手术方法 所有手术均由同一组术者进行。1)阴道封闭组采用阴道部分封闭术：用宫颈齿钳夹住宫颈向外牵引，在阴道前后壁作一长方形(约6 cm×2 cm)切痕，作为标记界限。前壁下界在尿道中下约2 cm，上界距子宫颈口2 ～ 3 cm，后壁上界距子宫颈口2 ～ 3 cm，下界距阴道口约1 cm。两侧边界应留有宽0.5 ～ 1 cm的黏膜面。前后壁2个长方形应能互相对合。将前壁界限以内的黏膜从下缘切开，用弯剪刀从膀胱分离，剪尖朝阴道壁；也可以钝性分离，直到整块长方形阴道前壁片被剥离、取下。垫以湿热盐水纱布压迫止血。将子宫颈向前上方牵引，充分暴露阴道后壁，按上述方法同样切开、剥离并取下长方形的阴道后壁片。不同部位采用不同的缝合方法：在近宫颈口的黏膜边缘处，使用0号铬制肠线进行间断缝合；使用2-0铬制肠线对新鲜创面进行间断褥式缝合；两侧前后阴道壁的黏膜边缘使用0号铬制肠线进行间断缝合。手术结束，在阴道两侧插入导管。2)传统术组患者采用阴式全子宫切除术+阴道前后壁修补术：①阴式全子宫切除术：患者取膀胱截石位，常规消毒铺巾。二把鼠齿钳牵拉宫颈，于宫颈下方1 cm沿宫颈周围环形切开阴道穹窿黏膜，分离并暴露膀胱子宫返折腹膜和直肠子宫返折腹膜，剪开腹膜，进入腹腔，依序钳夹断扎双侧骶主韧带后，外翻子宫，在直视下，依次钳夹断扎双侧圆韧带、卵巢的固有韧带和阔韧带，取出子宫，然后行阴道前壁修补；②阴道前壁修补术：用两把鼠齿钳牵拉阴道前壁下断残端，用弯剪刀分离阴道壁，直达尿道口下约10 mm处，将阴道前壁纵行剪开。将已剪开的阴道前壁向两侧牵拉，暴露膀胱及膀胱阴道筋膜。用2-0可吸收肠线在膀胱表层筋膜上间断或荷包缝合数针，缩小膨出的膀胱。剪除多余的阴道壁。用2-0可吸收肠线缝合阴道壁切口。最后，用1号可吸收肠线全层一次同时缝合关闭阴道前后壁和前后腹膜，再行阴道后壁修补术；③阴道后壁修补术：在两侧小阴唇内下方，使用齿钳夹着，并向中线合拢，以两指伸入阴道松紧适宜为准。用刀将阴道后壁黏膜与会阴皮肤交界线切开。在阴道壁与会阴体间用剪刀分离，随即用弯剪刀沿正中线剪开，分离直肠及阴道后壁。将手指用纱布包裹，并向上、外分离阴道后壁、暴露直肠及肛提肌。使用2-0铬制肠线将直肠两侧的筋膜，间断缝合在直肠前的中线。在阴道壁处，使用2-0可吸收肠线间断缝合，会阴的皮肤用丝线间断缝合。

3 观察指标及疗效判定 1)围术期情况：术中出血量、手术时间、术后下床时间、住院时间。2)盆底功能情况：在手术前及术后1年随访时分别行盆底障碍问卷简短版-20评分(PFDI-20)及盆底功能影响问卷简短版-7评分(PFIQ-7)，分数越高，代表功能障碍越严重，比较不同手术方法的获益情况。3)疗效评价：痊愈，盆腔器官回到正常位置，盆底器官脱垂症状完全消失，盆底功能恢复正常；有效，盆腔器官接近回到正常位置，盆底器官脱垂症状显著改善，盆底功能明显改善；无效，盆腔器官及盆底功能仍然存在明显异常，盆底器官脱垂症状没有改善。总有效率为痊愈率加有效率。

4 统计学处理 采用SPSS18.0软件进行数据分析。计量资料以-x±s表示，组间比较采用t检验；计数资料采用n(%)表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 两组围术期情况比较 阴道封闭组术中出血量、手术时间、术后下床时间、住院时间分别为(204.65±20.36) ml、(1.21±0.25) h、(1.52±0.58) d、(7.25±1.36) d，传统手术组分别为(294.65±30.29) ml、(1.21±0.25) h、(2.01±0.64) d、(9.25±1.24) d， 前者显著低于后者(P＜0.05)。见表2。

2 两组手术前后PFDI-20及PFIQ-7评分比较两组手术前PFDI-20及PFIQ-7评分均无统计学差异(P＞0.05)。术后随访1年，两组评分均较前改善，且阴道封闭组优于传统手术组(P＜0.05)。见表2。

3 两组疗效比较 术后随访1年，阴道封闭组治疗总有效率高于传统手术组(95.00% vs 69.44%，P＜0.05)。见表2。

表2 两组手术相关情况比较Tab. 2 Comparison of operation condition of patients in two groups

讨 论

55岁以上的绝经期女性盆腔脏器脱垂发生率高达23.2%，故对于此类疾病，需要高度重视并给予合理的治疗方案[6-7]。临床治疗重度盆底器官脱垂的方法主要包括阴道前后壁修补+子宫切除术、骼尾肌筋膜固定术、阴道闭合术等[8-10]。传统的阴式全子宫切除术+阴道前后壁修补术通过加强及紧缩阴道前后壁，并切除子宫，彻底解决脱出问题。但子宫切除后会降低宫颈黏液的分泌，不利于维护阴道解剖的正常结构，使得阴道缩短，卵巢分泌的雌激素量显著降低，导致阴道干涩、性交痛等症状，严重降低患者的生活质量[11-14]。另外子宫颈与泌尿道临近，在切除子宫时，输尿管、膀胱的营养血管及神经容易发生损伤。有研究发现，阴道前后壁修补+子宫切除术使得原有盆腔结构发生巨大变化，阴道穹窿脱垂的发生率显著升高[15-17]。故有部分专家学者认为对于老年女性建议使用阴道部分封闭术，有文献报道盆腔脱垂患者行阴道封闭术后，长期解剖恢复率可达92%以上，盆腔及阴道压力降低率可达95%以上，且术后可以有效缓解患者盆腔脏器脱垂症状，改善患者阴道、盆腔及排尿不适症状，改善患者生活质量[18]。

本研究结果发现阴道封闭组术中出血量、手术时间、术后下床时间、住院时间均少于传统术组，这与术式造成的创伤大小密切相关，即前者的手术创伤更小。在术后1年随访时，阴道封闭组的PFDI-20及PFIQ-7评分低于传统手术，且治疗总有效率高达95.00%，与Tsar'kov等[19]研究结果较为一致。分析两组治疗无效的病例，阴道封闭组主要是因年龄较大，盆底功能恢复较差；传统术组主要因严重破坏了原有解剖生理结构，且术后感染率发生较高。但有文献报道阴道部分封闭术会使患者丧失性生活能力，部分患者后悔选择此术式[20]。因此，阴道部分封闭术只适合于高龄体弱，同时合并有多种内科疾病，不能耐受长时间麻醉，无性生活要求，家庭经济较紧张，无法承受经阴道网片手术的重度盆腔脏器脱垂患者。对于年龄小于50岁有性生活要求的患者，不宜考虑此手术方式。本次研究中，所有患者均为高龄体弱、家庭经济较紧张且无性生活要求患者，术后后悔率接近0。本研究不足为纳入样本量少，需要在后续研究中继续扩大样本量，以期获得足够的临床数据支持。

综上所述，阴道部分封闭术具有简洁方便、有效率高的特点，使得治疗质量显著提高，且出血和副损伤发生率和费用相对较低。但手术改变了阴道的正常解剖结构，术后患者丧失性生活能力。故阴道部分封闭术适合高龄体弱、无性生活要求患者。在选择手术方式时，要综合考虑患者的整体状况。