降钙素原、C反应蛋白和白细胞联合检测在主动脉夹层和急性心肌梗死鉴别诊断中的意义

宋克玉，吴旭平

南京市第二医院 临床科研中心，江苏南京 210003

主动脉夹层(aortic dissection，AD)和急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)均为常见的心血管急症，起病急、进展快、病死率高，二者临床表现相似，因此胸痛且存在类似急性心肌梗死心电图表现的主动脉夹层患者容易误诊为AMI[1]。有研究表明，炎性反应在介导AD和AMI组织损伤和修复过程中发挥了重要作用[2-4]。本研究通过检测AD和AMI患者血清中降钙素原(procalcitonin，PCT)、C反应蛋白 (C-reactive protein，CRP)和白细胞计数(white blood cell，WBC)等炎性指标的变化，探讨炎性指标在AD和AMI鉴别诊断中的临床意义。

资料和方法

1 资料 收集2016年1月- 2017年10月南京市第二医院收治的以胸痛和(或)呼吸困难为主诉的患者161例，其中AD患者83例，男59例，女24例，平均年龄(51.5±11.3)岁；AMI患者78例，男56例，女22例，平均年龄(55.9±13.9)岁；另选取同期体检结果正常、无器质性心脏病者76例为正常对照组，男54例，女22例，平均年龄(49.4±10.3)岁。三组的性别、年龄差异无统计学意义。排除标准：细菌、真菌、病毒感染，急慢性炎症，肿瘤、放疗，免疫病、血液病、近期输血、手术，资料不全等。2 实验室检查 所有受检者均于入院第2天晨起空腹采集肘静脉血3 ml于促凝管内分离血清，检测PCT和CRP；2 ml于EDTA-K2抗凝管内，检测WBC计数、中性粒细胞百分比(neutrophil ratio，NEU)和淋巴细胞百分比(lymphocyte ratio，LYM)。PCT检测使用瑞士ROCHE公司的E601免疫分析仪和原厂配套试剂，采用电化学发光法；CRP检测使用德国SIEMENS公司的BNⅡ蛋白分析仪和原厂配套试剂，采用免疫比浊法；血常规检测使用日本SYSMEX公司的XT-4000i血液分析仪和原厂配套试剂，采用流式细胞法和电阻抗法。室内质控合格，严格按照说明书操作。

3 方法 比较三组入院时PCT、CRP、WBC、NEU和LYM水平。同时将83例AD患者分为Stanford A型组(50例)和Stanford B型组(33例)，比较两组PCT、CRP、WBC、NEU和LYM水平。分析PCT、CRP、WBC联合诊断的敏感度和特异度。

4 统计学处理 运用SPSS22.0统计学软件分析。正态计量资料以-x±s表示，非正态计量资料(如PCT)以中位数(四分位间距)表示，计数资料以百分比(%)表示。正态计量资料两组比较采用t检验，多组间采用单因素方差分析，事后检验采用SNK法；非正态计量资料(如PCT)两组间采用Mann-Whitney秩和检验，多组间比较采用Kruskal-Wallis秩和检验；计数资料采用χ2检验。绘制受试者工作特征曲线(ROC曲线)，计算曲线下面积(AUC)、敏感度和特异度；AUC的比较采用Z检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

图 1 炎性指标独立检测和联合检测的ROC曲线Fig. 1 ROC curves for independent and combined detection of AMI and AD

表1 AD组、AMI组和正常组炎性指标比较Tab. 1 Comparison of inflammatory markers in AD, AMI and control groups

结 果

1 三组炎性指标比较 与正常组相比，AD组和AMI组 的 PCT、CRP、WBC和NEU显 著 升 高，LYM显著降低，差异有统计学意义(P均＜0.05)。与 AMI组 比 较，AD组 的 PCT、CRP、WBC和NEU显著升高，LYM显著降低，差异有统计学意义(P均＜0.05)。见表1。

2 主动脉夹层分型与炎性指标的变化关系 与Stanford B型相比，Stanford A型的NEU较高，LYM较低(P＜0.05)。PCT、CRP和WBC差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

3 PCT、CRP和WBC联合检测的诊断价值 PCT、CRP和WBC的AUC分别为0.645、0.692和0.687，将PCT、CRP和WBC组合成联合检测谱，得到AUC为0.751，大于单一指标(P均＜0.05)。进一步分析这三个指标对AMI和AD鉴别诊断的特异度和敏感度，结果表明PCT、CRP和WBC三项联合检测的敏感度(87.7%)和特异度(77.6%)均较高。见图1，表3。

表2 炎性指标与主动脉夹层Stanford分型的关系Tab. 2 Comparison of inflammatory markers in Stanford A and B groups

表3 炎性指标的诊断价值Tab. 3 Diagnostic value of inflammatory markers

讨 论

主动脉夹层是心血管领域的急危重症之一，未经治疗的AD患者24 h内病死率高达21%[5]。其与急性心肌梗死临床表现均有胸痛、放射痛、呼吸困难和晕厥等，确诊需要通过CTA、MRI和超声心动图等手段，难以在床旁实现，急诊情况下不宜作为首选。因此，对于可疑患者做出准确快速的判断非常重要。

近年来，国内外学者证明了AD和AMI都与炎性反应有关[2]，同时在主动脉夹层患者的主动脉血管壁中层检测到炎性细胞的存在[6]。AD是由于主动脉内膜撕裂，循环中的血液通过裂口进入主动脉壁内，导致的血管壁分层[7]，在高血压、动脉粥样硬化等作用下，炎性物质释放入血。AMI进展过程中冠状动脉急性闭塞导致心肌细胞缺血坏死，产生无菌炎症反应[3]。炎症参与动脉粥样硬化过程，且决定着斑块的形成和破裂[8]。研究两种疾病炎性指标水平有望发现早期鉴别的特异性指标。本实验将PCT、CRP、WBC计数及分类计数进行联合检测，旨在结合各单项检测优势，提高检测灵敏度与特异度，为临床诊断提供更可靠的参考指标。

白细胞是炎症反应的直接指标。本研究中AD组和AMI组的白细胞均显著升高，AD组升高更为明显。Sbarouni等[9]在AD和AMI患者体内均检测到中性粒细胞的增加和淋巴细胞的下降，同时作者提出中性粒细胞与淋巴细胞比值可以作为独立的预后评价指标，不易受生理因素干扰。我们通过对比也发现了AD组的NEU明显高于AMI组，同时LYM较低。有学者认为，炎症反应的加深导致中性粒细胞的升高，AD发生时的组织损伤引起疼痛应激反应可造成淋巴细胞降低[10]。同时我们发现不同AD分型的炎性指标也有差异，Stanford A型患者的NEU明显比B型高，这提示NEU与AD病变范围和预后风险呈比例升高。

PCT是人类降钙素的前体分子，主要在细菌毒素和炎性细胞因子的刺激下产生，正常健康人几乎检测不到。PCT在机体受到强刺激，特别是严重细菌感染时显著升高，升高程度可以反映病情的严重程度，特异度高于WBC和CRP。但对于轻度的局限性感染，PCT灵敏度不高[11]。Ataoglu、Kafkas等[12-13]发现AMI患者血清中PCT显著升高，可反映机体炎症反应程度。本研究结果显示，AD患者血清降钙素原水平较AMI患者上升更明显，提示PCT与急性炎症反应有较高的相关性。雷红涛和杨帆等[14-15]通过对268例急性心肌梗死患者跟踪观察，发现CRP的水平可一定程度反映患者的炎症状态。在本研究中我们也观察到AD和AMI患者血清CRP均明显升高。CRP是一种急性时相反应蛋白，在机体受到感染或损伤时急剧上升，但在感染性疾病和免疫性疾病中都有不同程度的升高，特异性较差，因此单独检测CRP对明确感染以及判断病情有局限性[16]。AD及AMI患者均存在组织损伤，并且在疾病进展过程中CRP能反映冠状动脉狭窄程度[17]。Wen等[18]认为CRP与AD和AMI患者的临床死亡率呈正相关。

在AD诱发全身炎症反应的因素中，除血管壁分层自身引起的炎症反应联级激活外，夹层累及产生的心包积液和胸腔积液，以及多脏器的供血不足等也会增加了全身炎症反应的程度，导致炎症指标的增高比AMI显著。因此，PCT、CRP和WBC的单项检测可以在一定程度上反映机体的感染状况，但易受其他因素的影响，检测时会造成假阴性及假阳性的情况。本试验将PCT、CRP和WBC三个指标综合观察，结合WBC反应快、CRP对轻度或中度感染敏感、PCT对重度感染较敏感特点，实现其各项检测的优势互补，对并发感染的诊断灵敏度达到87.7%，特异度达到77.6%，整体优于单项检测，从而能够为AMI高危患者的早期识别诊断提供辅助。