抗焦虑药物减量诱发Takotsubo心肌病1例报道

刘 洋，刘宏斌

解放军总医院 南楼心血管内科，北京 100853

Takotsubo心肌病又称左心室心尖部球囊综合征或应激性心肌病，是一种突发的短暂非缺血性心肌收缩异常疾病，是心肌梗死非常见的鉴别诊断之一，临床上相对少见[1-3]。因其与急性心肌梗死在临床表现、心肌酶学改变、心电图表现上十分类似，初步诊断率极低。现报告本院诊治的1例由于抗焦虑药物减量而诱发的Takotsubo心肌病。

1 病例资料 患者女性，77岁，因“头晕5 h”于2017年4月13日本院门诊就诊。既往有原发性高血压、重度抑郁症、脑动脉瘤手术史、扁桃体摘除手术史、胆囊切除手术史和右束支传导阻滞。曾于2年前因频发无诱因胸痛于外院行冠脉CT检查，结果未见冠脉明显异常情况，被诊断为心脏神经官能症。无明确过敏史。就诊时服药情况：缬沙坦80 mg/d，酒石酸美托洛尔25 mg/d，辛伐他汀20 mg/d，氟西汀20 mg/d，琥珀酸索利那新5 mg/d，阿立哌唑10 mg/d，氯硝西泮0.5 mg/d。行心电图检查提示交界性心律，心率为51/min，遂暂停应用酒石酸美托洛尔。1周后症状未见明显改善，再次就诊。门诊行24 h动态心电图，结果提示窦性心律伴有交界性节律的发作以及最长为3.6 s的窦性停顿。考虑患者病情有进一步评估及治疗的需要，建议其住院进一步治疗。

入院查体：体温36.3℃、呼吸16次/min、心率 63/min、 血 压 134/62 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心音正常，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛、肌紧张。双下肢无明显水肿。实验室检查及超声心动图结果均未见明显异常。患者长期服用的抗焦虑药物氟西汀及氯硝西泮，有易引发心律失常的不良反应，为明确患者的交界性心律及停搏后长间歇是否系药物引起，拟考虑暂停或减量使用。经医学心理科会诊后，考虑患者精神状态长期稳定，可以将氯硝西泮和氟西汀的用量分别调整为0.25 mg/d、10 mg/d。药物调整后第2天患者无明显诱因情况下诉突发胸骨后压榨样疼痛，给予舌下含服硝酸甘油及静脉泵入硝酸酯药物后缓解不明显。行心电图检查提示胸前导联T波倒置及右束支传导阻滞(图1)。40 min后，主诉症状逐步缓解。复查心肌酶提示肌钙蛋白T升高 (1.2 ng/ml，正常 0 ～ 0.1 ng/ml)，初步考虑急性心肌梗死诊断成立。次日行冠脉造影术，结果提示未见明显狭窄。术后再次行超声心动图检查，结果提示前壁心尖段存在局部运动障碍，射血分数为40%。氟西汀及氯硝西泮减量5 d后再次行24 h动态心电图，结果提示窦性心律及两次窦性停搏，停搏间隙分别为1.3 s及1.6 s，右束支传导阻滞，未见明显的ST-T改变。患者要求出院，考虑患者心律失常情况有所好转，同意其2017年4月30日出院，并门诊随诊。

2017年6月，患者门诊复查超声心动图，结果提示前壁心尖段的局部运动障碍已恢复，射血分数为64%。患者于2017年7月18日再次无明显诱因情况下于休息时胸前区压榨样疼痛发作，入院后行心电图提示T波倒置，行超声心动图，结果再次提示前壁心尖段存在局部运动障碍，此次症状发作后射血分数为44%。未予以进一步特殊处理。由于患者将抗焦虑药物减量后，抑郁情况有所加重，经医学心理科会诊，重新恢复氟西汀及氯硝西泮服用剂量至20 mg/d、0.5 mg/d。恢复抗焦虑药物剂量后3 d行动态心电图，结果提示交界性心律再发，并出现2.8 s的窦性停搏长间歇。经家属同意后行双腔起搏器置入术后出院。患者自出院后随访至今，未再诉心前区不适症状发作。

图 1 患者胸痛症状发作时采集的心电图提示V1 ～ V4导联T波倒置及完全性右束支传达阻滞

2 讨论 Takotsubo心肌病是一种相对少见的疾病，目前关于其诊断，国际上通用梅奥诊所提出的诊断标准。该标准包括4个方面：1)短暂的节段性室壁运动异常，常累计前壁心尖部，典型的Takotsubo心肌病可表现为心尖气球样改变；2)排除心肌炎或嗜铬细胞瘤；3)正常冠状动脉；4)新出现的ST段或者T波的改变或者肌钙蛋白的升高[1]。虽然患者症状发生时超声心动图提示的前壁运动障碍并非典型的心尖气球样改变，但我们认为本案符合Takotsubo心肌病诊断的梅奥标准。

关于Takotsubo心肌病的发病原因，目前尚不明确。关于其发病原因的理论包括冠状动脉痉挛、儿茶酚胺毒性、心尖部心肌高敏感性、微血管障碍功能和代谢异常等[3-6]。有文献记载，抑郁和慢性心理应激在Takotsubo心肌病患者中比例较高[7]。另外有病案报道认为Takotsubo心肌病的发生与精神疾病加重有关[8]。近期有研究表明，Takotsubo心肌病症状的发生与精神压力所带来的症状的发生存在一定的同步性[9-10]。本文所报道Takotsubo心肌病患者的发病即符合此种情况。其既往存在较为严重的抑郁病史，追问病史后发现其胸痛症状常于精神疾病类药物减量时出现并加重。综合现病史以及相应检查结果，该患者符合精神类药物调整后精神压力波动介导的Takotsubo心肌病的诊断标准。

在Takotsubo心肌病的治疗上，缺乏大样本的随机对照研究，目前仍没有特殊的有效措施。该病的早期治疗通常可参考急性心肌梗死的治疗方案。Takotsubo心肌病具有自愈倾向，患者的主要治疗目标为维持正常生命体征，尽量减少恢复期并发症的发生[11]。需要注意的是，因交感兴奋及儿茶酚胺毒性是Takotsubo心肌病的重要发生机制，心肌梗死急性期禁用的β受体阻滞剂在Takotsubo心肌病的治疗中可以发挥显著的优势[12]。对于合并精神类疾病的患者，规范精神类药物的应用，注意观察其精神压力的变化，尽可能减少波动，防止精神压力变化介导该疾病。另一方面，我们需要对该疾病高危患者的筛选以及相关并发症、危险因素予以更加深入的研究。近期有研究显示，在Takotsubo心肌病发病的急性期阶段，体内5-羟色胺水平升高[13]。日后5-羟色胺可能会成为监测、治疗Takotsubo心肌病的重要靶向标记物。

总之，从该患者的诊断与治疗过程中我们体会到，Takotsubo心肌病与急性心肌梗死在临床表现、心肌酶学改变、心电图表现上十分类似，初步鉴别诊断十分困难，临床医师需细致了解既往史及现病史，才有可能对Takotsubo心肌病做出有效的初步诊断。对于既往存在抑郁及胸痛病史的患者，需要对精神症状的发生发展、相关药物的调整与胸痛的关系予以更多的重视。