特殊皮肤表现的奴卡菌病1例及文献回顾

2018-11-03 02:30郭艳阳薛小文马翠玲苏馨王刚付萌
中国真菌学杂志 2018年5期
关键词:真皮染色结节

郭艳阳 薛小文 马翠玲 苏馨 王刚 付萌

(第四军医大学西京皮肤医院,西安 710032)

1 临床资料与文献回顾

1.1 临床资料

现病史 患者女性,54岁,因左上肢红色结节、脓疱20余天,皮下结节、疼痛2 d入院。患者入院20余天前无明显于左腕部出现红色结节,表面可见脓疱,自觉疼痛,曾就诊于外院,考虑Sweet病,给予卤米松等治疗无明显效果。2 d前于结节周围、左上臂出现红色皮下结节,自觉疼痛。发病前有清洗鱼缸滤网史,家中有养猫。

既往史、个人史、家族史 否认糖尿病、高血压病、心脏病等慢性病病史,否认手术及外伤史,否认药物过敏史。否认家族性遗传性疾病病史。

皮肤科捡查 左上肢见暗红色结节,上见脓疱、结痂。其周围见两个结节,表面轻度发红,最大约1.8 cm大小 (见图1)。左上臂内侧可触及皮下结节,约0.3 cm大小。所有结节皮温均轻度升高。

常规化验检查 血尿便、血生化、胸片、心电图均未见明显异常。梅毒、HIV检测:阴性。

皮损组织培养 沙堡弱 (SDA)培养基 (不含氯霉素)27℃培养可见生长迅速、形成高起、有皱褶及沟纹的菌落(见图2a~b)。呈黄白色,有时局部呈白色粉末状。革兰染色显微镜下可见呈阳性的分支纤细菌丝,菌丝断裂,形成球菌样、短杆状 (见图2c)。将菌株转种至血平皿,生长迅速,2~3 d开始生长,菌落表面呈黄白色,背面可见溶血环。

组织病理及抗酸染色 角化过度,角化不全,表皮不规则增生伴海绵水肿,真皮乳头水肿,真皮全层见多个上皮样细胞形成的肉芽肿,中央为大量中性粒细胞。真皮及皮下脂肪血管内皮细胞肿胀,血管周、汗腺周围淋巴细胞浸润 (见图3a~b)。抗酸染色可见耐酸性染色弱阳性、纤细、分枝、部分断裂的丝状菌体 (见图3c)。

分子鉴定 为巴西奴卡菌。

诊断及治疗 结合病史、临床症状、体征,真菌培养及分子生物学鉴定结果,诊断为特殊皮肤表现的奴卡菌病。治疗给予复方新诺明 (甲氧苄啶80 mg和磺胺甲恶唑400 mg)1片,口服,2次/d,1.5个月后皮损完全愈合。后继续随访2个月,未见复发 (见图4)。

1.2 文献回顾

我们使用万方数据库和中国知网数据库以奴卡菌病和皮肤为检索词,起止时间为1984年至2017年,共检索出21例皮肤奴卡菌感染的患者的临床资料,探讨共计22例原发性皮肤诺卡菌病的临床特征、诊断和治疗。

2 结 果

22例患者中,男12例,女10例,年龄7~79岁,单纯累及皮肤者18例,累及肺部3例,累及脑1例。

基础疾病 有基础疾病者8例 (36.36%),其中肾病综合征2例,寻常型天疱疮1例,肾移植1例,糖尿病和肾病同患1例,系统性红斑狼疮1例,血管炎1例,淋巴瘤1例。

临床表现 主要表现为:脓肿9例、发热6例,溃疡5例,结节3例,窦道2例,包块2例,肿块2例。

感染途径 3例外伤,3例肺部,2例医源性注射,其余感染途径不明。

诊断及菌种鉴定 本组22例患者中,16例通过脓液培养确诊,4例通过组织培养确诊,1例通过分泌物培养确诊,1例通过病理确诊。菌种鉴定:巴西奴卡菌7例,星形奴卡菌3例,鼻疽奴卡菌3例,未鉴定8例。

治疗及预后 单用磺胺类药物7例 (主要为复方新诺明),磺胺类药物合并其他药物3例 (主要是利奈唑胺、丁胺卡那、阿米卡星、青霉素),酮康唑1例,伊曲康唑1例,头孢曲松+甲硝唑1例,美罗培南+奈替米星抗1例,阿莫西林克拉维酸钾2例,未报告治疗方案2例,未坚持治疗自行口服中草药1例,有脓肿形成者均给予切开引流换药。所有患者未出现死亡,均预后良好。

3 讨 论

奴卡菌通常被认为是机会性感染致病菌奴卡菌病,60%~100%的奴卡菌感染者存在影响免疫功能的基础疾病,如艾滋病感染、糖尿病、慢性肝肾疾病、恶性肿瘤、结缔组织病、长期大量应用大量糖皮质激素或免疫抑制剂等[1]。本文中22例皮肤奴卡菌患者影响免疫功能的基础疾病者只占到约36.36%,表明皮肤奴卡菌病可能更多见于免疫功能正常者,这与John等[2]的报道相一致。

皮肤奴卡菌病的皮损表现没有特异性,其发病既可以散发又可以群发,既可以慢性发病又可以急性发作[3-4]。本文结果显示脓肿、发热、溃疡、结节和窦道等为皮肤奴卡菌病常见的临床表现,这些表现易与其他细菌、真菌感染的皮损相混淆,如疖、痈、蜂窝织炎、皮肤深部真菌感染和非典型分枝杆菌感染等,因此临床上要注意鉴别。

皮肤诺卡菌病的感染途径主要为土壤、沙土暴露及灌木刺扎、户外跌伤造成的浅表损伤。其他猫抓伤、节肢动物叮咬亦可能是本病的传播方式之一[5]。本研究中大多数患者未找到明确的感染途径,提示临床上没有外伤史的患者也要警惕皮肤奴卡菌感染的可能性,另外文献报道中有2例患者通过医源性注射引起,提示医源性注射也是其感染途径之一,因此临床上要严格的无菌操作预防皮肤奴卡菌感染。

图1左上肢见暗红色结节,上见脓疱、结痂图2a.不含氯霉素的沙堡弱培养基培养3周,形成凸起、不规则、有皱褶及沟纹的菌落,呈黄白色;b.转种至血平皿,2~3 d开始生长,表面呈黄白色菌落,背面可见溶血环;c.革兰染色可见呈阳性的分支纤细菌丝,菌丝断裂,形成球菌样、短杆状 (×1 000)图3a.角化过度,角化不全,表皮不规则增生伴海绵水肿,真皮乳头水肿,真皮全层见多个上皮样细胞形成的肉芽肿,中央为大量中性粒细胞。真皮及皮下脂肪血管内皮细胞肿胀,血管周、汗腺周围淋巴细胞浸润 (×50);b.上皮样细胞形成的肉芽肿,中央为大量中性粒细胞 (×400);c.抗酸染色可见耐酸性染色弱阳性、纤细、分枝、部分断裂的丝状菌体 (×400)图4治疗后皮损消退,边缘变平

Fig.1Darkled nodules with pustule and scab at her left upper limbFig.2a.The SDA medium (excluding chloramphenicol) presented with bump,irregular colony with fold and furrow grain 3 weeks later,appeared in yellow-white color;b.Blood AGAR presents yellowish-white colonies on the surface with hemolytic ring on the back 2-3 days later;c.The Gram's staining of the colony shows positive branches slender hyphae and hyphae fracture,forming in aureus and short rod (×1 000)Fig.3a.Hyperkeratosis,keratosis,epidermal hyperplasia with Spongy edema,dermal papilla edema. A granuloma of multiple epithelioid cells in the dermis,the center of which is a large number of neutrophils. The vascular endothelial cells of dermis and subcutaneous fat are swelling,with peripheral lymphocyte infiltration of perivascular and sweat glands (×50);b.A granuloma of multiple epithelioid cells in the dermis,the center of which is a large number of neutrophils (×400)c.Acid-fast staining shows weakly positive slender,branched,partially fractured filamentous (×400)Fig.4The skin was healed and the edge was flattened after treatment

奴卡菌感染确诊主要依靠病原体培养。人体感染奴卡菌的病原体绝大多数是星形奴卡菌,其他少见致病菌有:巴西奴卡菌、豚鼠奴卡菌[6]。本研究22例患者,除了8例未鉴定,最多见的致病菌是巴西奴卡菌,表明皮肤奴卡菌感染最常见的致病菌是巴西奴卡菌。

复方新诺明为治疗奴卡菌病的主要药物,其他敏感的药物有阿米卡星、头孢曲松、亚胺培南、西司他丁,部分奴卡菌对米诺环素或氨苄西林等敏感[7]。本研究中使用最多的是复方新诺明,部分为磺胺类药物与其他种类抗生素联合。文献报道伊曲康唑对奴卡菌也有疗效,本研究即有1例患者使用伊曲康唑治疗获得良好疗效。国内有1例患者使用酮康唑治疗有效,但国外未见有文献报道,因此酮康唑对奴卡菌的有效性需要进一步研究。文献报道奴卡菌病死亡率约为14%~40%,总体预后与患者的基础情况、治疗是否及时、感染是否播散和耐药程度有关[1]。本研究患者预后良好,未出现死亡,提示皮肤奴卡菌病的预后好于系统型皮肤奴卡菌病。

猜你喜欢
真皮染色结节
“真皮星尚我做主”微视频大赛正在火热进行中
无限路及其笛卡尔积、直积的孪生α-距离边染色
乳腺结节状病变的MRI诊断
肺结节,不纠结
发现肺结节需要做PET/CT吗?
节水染色和非水介质染色技术的研究进展
若干Mycielski图的邻点扩展和可区别全染色
别给真皮汽车座椅穿“马甲”
体检查出肺结节,我该怎么办
冰川水和白雪茶提取物延缓人真皮成纤维细胞衰老的实验研究