回医手法配合骨通贴膏与关节镜下射频消融术治疗顽固性肱骨外上髁炎的疗效比较

唐 翔 韩万伟

肱骨外上髁炎是临床常见的骨科疾病，多见于45～65岁人群，发病率为1%～3%[1]，无明显性别差异。患者通常为单侧肢体发病，优势肘关节发病率明显高于对侧[2]。目前，对肱骨外上髁炎的发病原因一般认为是附着于肱骨外上髁的肌肉总腱因慢性疲劳损伤反复积累导致肌纤维变性粘连，引起肱骨外上髁局限性疼痛，以前臂旋转障碍以及腕关节活动障碍为特点[3]。

临床针对肱骨外上髁炎以非手术治疗为主，常见治疗手段包括手法、局部封闭注射、小针刀、电针、针灸、外敷膏药、理疗、运动疗法等，经以上方法治疗后 70%～90%患者的症状可得到明显改善[4]。但仍有部分患者接受非手术治疗效果并不理想[5]。本研究就回医手法配合外敷骨通贴膏与关节镜下射频消融术对顽固性肱骨外上髁炎的治疗效果进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1资料来源选取2010年6月至2017年6月北京市回民医院骨科收治的 103例顽固性肱骨外上髁炎患者作为研究对象，根据治疗方法不同将其分为回医手法配合骨通贴膏组（A组）、回医手法配合安慰剂组（B组）、关节镜下射频消融组（C组）。

1.2纳入及排除标准

1.2.1纳入标准①有明确的前臂伸肌慢性牵拉病史，如网球、羽毛球运动员、家庭主妇等；②肘外侧疼痛，疼痛呈渐进性发展，疼痛严重时可向患侧上臂或前臂外侧放散，常因疼痛握物无力甚至执物落地，休息时疼痛可减轻或消失，拧毛巾、扫地、提重物等时加重；③肱骨外上髁有局限性压痛点；④肘关节屈伸活动均不受限；⑤伸肌腱牵拉试验（Mill’s征）及伸肌紧张试验（Cozen试验）均为阳性；⑥X线胸片检查无异常；⑦入组前已接受≥6个月非手术治疗（不包括本研究使用方法及药物）疗效不理想；⑧均签署了知情同意书。

1.2.2排除标准①明确肘部外伤史；②局部感染或免疫系统疾病；③患侧肢体畸形；④病理性骨折，合并骨、软组织、肌肉肿瘤，严重骨质疏松；⑤严重心脑血管疾病及恶性肿瘤患者。

1.3 治疗方法

1.3.1回医手法于患者患侧肱骨外上髁约 2寸，以右手拇指触及条索状伸肌腱，使用拇指指腹沿垂直肌肉方向持久弹拨肌肉。其后理筋顺筋，以双手拇指沿筋及肌肉走形上下疏通。使用分筋法左右分拨，顺筋归位。操作时手法需自浅入深由轻到重。然后将患者肘部旋后顿拉，左手握住其腕部，右手掌心托在肘后，使用拇指于痛点轻揉，右手其余四指托住肘内侧。左手轻轻旋转前臂，右手同时配合屈伸肘关节。待患者肘部完全放松后，双手同时用力，使肘关节过伸，此时可听到弹响。手法治疗隔日1次，持续治疗4周。

1.3.2骨通帖膏及安慰剂应用A组在手法治疗同时，于肱骨外上髁痛点贴敷骨通贴膏（桂林华润天和药业股份有限公司生产，批准文号：国药准字Z10980134），每次1贴，贴敷6 h，每日1次，持续治疗4周。B组在手法治疗同时于肱骨外上髁痛点贴敷安慰剂，安慰剂为不含药物成分的同规格聚异丁烯贴布。

1.3.3关节镜下射频消融术采用Stryker关节镜系统（直径2.7 mm）进行治疗，等离子治疗仪为Jessie-Arthrocare 2000等离子仪，射频刀头 AS4630-01、ACA4040-01，电压175 V/rms。手术前标记痛点、关节镜入路及血管神经走向。常规消毒铺巾后，行局部浸润麻醉，然后于痛点远端2 cm处切开皮肤，钝性分离浅筋膜及深筋膜以建立工作间隙。冲洗灌注后置入关节镜观察肱骨外上髁止点处肌腱情况，射频清理肌腱腱膜表面增生纤维组织。以射频刀头于垂直于肌腱表面网筛状打孔，孔间距约2 mm，深达肱骨外上髁皮质表面。治疗完毕后，冲洗排出灌注液，无菌敷料加压包扎，患肢制动1周。

1.4观察指标于治疗前及治疗后3个月、6个月、12个月，采用量角器测量患者肘关节屈伸活动弧度范围，肘关节屈伸活动度范围为0°～150°之间[6]；同时评估患者的Mayo肘关节功能评分系统（MEPS）[7]评价标准为：①疼痛（总分45分）：无疼痛（45分）；轻度疼痛：偶尔疼痛（30分）；中度疼痛：偶尔疼痛，需服用止痛药，活动受限（15分）；重度疼痛：丧失活动能力（0分）。②运动功能（总分20分）：运动弧在100°以上（20 分），运动弧为 50°～100°（15 分），运动弧在50°以下（5分）。③稳定性（总分10分）：稳定：无明显内翻外翻不稳（10分）；中度不稳：内外翻不稳＜10°（5分）；重度不稳：内外翻不稳＞10°（0分）。④日常活动（总分25分）：梳头（5分），吃饭（5分），个人卫生（5分），穿衬衣（5分），穿鞋（5分）。随访八个月3组患者的随访成功率。

1.5统计学分析采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，计量资料采用±s表示，组间比较采用F检验，两两比较采用q检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基本资料比较A组随访（12个月）成功率为74.29%（26/35），26例患者，年龄48～65岁，平均（53.70±8.30）岁，其中男11例，女15例，左侧2例、右侧24例；B组随访（12个月）成功率为75.76%（25/33），25例患者，年龄49～68岁，平均（56.80±9.20）岁，其中男12例，女13例，左侧1例、右侧24例；C组随访（12个月）成功率为80.00%（28/35），28例患者，年龄50～69岁，平均（55.20±9.70）岁，其中男13例，女15例，左侧4例、右侧24例。3组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2治疗效果比较术前、术后3个月，3组患者的肘关节屈伸活动最大弧度、MEPS评分比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。术后6个月、12个月，A组、C组患者的肘关节屈伸活动最大弧度、MEPS评分均显著高于B组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），但A组、C组患者的肘关节屈伸活动最大弧度、MEPS评分比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表1、表2。

3 讨论

肱骨外上髁炎是指附着于其上的由桡侧腕长伸肌、尺侧腕伸肌、指长伸肌、小指固有伸肌形成的伸肌总腱发生的慢性损伤性炎症，反复的肌肉牵拉收缩可导致附着点处伸肌总腱发生劳损、撕裂、粘连、瘢痕形成。其主要临床表现为肘外侧疼痛，伸腕及前臂旋前时加重，肱骨外上髁处常有固定痛觉敏感区[8]。大部分患者肱骨外上髁炎采用保守疗法进行治疗，但10%～30%患者的治疗效果并不理想，可发展为顽固性肱骨外上髁炎[9]。以往对于顽固性肱骨外上髁炎的治疗，主要采用伸肌总腱剥离松解术，其手术损伤大，患者不易接受。

肱骨外上髁炎属于回医“伤筋”之范畴，病在“筋出槽，骨错缝”。损伤位于肘外廉，循行路线属手阳明、手太阴经筋。传统医学著作《素问·五脏生成篇》即介绍“诸筋者，皆属于节”，筋肉之病重在“松筋解节”。采用手法治疗时，通过理顺分筋之法使“出槽”之筋入槽复位，疏通手阳明、手太阴之经筋气血[10]。因“筋喜柔不喜刚”，本法精髓在于调气、守神与内力相结合，舒经活络，调理筋骨，恢复功能[11]。

骨痛贴膏由丁公藤、麻黄、当归、干姜、白芷、海风藤、乳香、三七、姜黄、辣椒、樟脑、肉桂油、金不换、薄荷脑十四味中药组成，具有祛风散寒、活血通络、消肿止痛的作用，可改善局部微循环，抑制无菌性炎症，促进水肿吸收。

关节镜手术具有损伤小、恢复快、患者容易接受的特点。射频电极通过产生的电场来分解气体，在电极周围形成一层局限性包括电子、离子、化学基团的电气层，通过对肌腱刺激，可促进血管新生，减轻局部炎症，其已广泛应用于肌腱末端损伤的治疗中。

本研究结果显示，当不使用骨痛贴膏时，治疗后 3个月患者的肘关节功能明显改善，但回医手法仅配合安慰剂则在术后6个月与12个月时无论肘关节屈伸活动弧度范围还是 MEPS评分均低于其他两组，但A组、C组患者的肘关节屈伸活动最大弧度、MEPS评分比较差异均无统计学意义。提示对于顽固性肱骨外上髁炎，回医手法配合骨通贴膏、关节镜下射频消融具有相近的治疗效果。

关节镜手术治疗方便快捷，恢复快，但设备造价高昂；手法配合骨通贴膏费用低廉，但须 1个月之内隔日治疗 1次。两项操作均可有效治疗顽固性肱骨外上髁炎，不同医疗机构可根据自身情况以及患者意愿选择合适的治疗手段。

表1 3组患者肘关节屈伸活动最大弧度比较(°,±s)

表1 3组患者肘关节屈伸活动最大弧度比较(°,±s)

组别 例数 术前 术后3个月 术后6个月 术后12个月 F值 P值A 组 26 65.30±9.60 111.1±10.80 104.2±9.3 100.6±10.5 6.33 0.04 B 组 25 64.50±8.80 110.40±9.60 99.50±10.70 94.30±7.20 6.10 0.04 C 组 28 64.9±9.20 113.50±11.30 106.7±10.20 104.4±6.50 6.07 0.04 F值 1.02 1.35 5.57 7.62 P值 0.34 0.44 0.04 0.03

表2 3组患者MEPS评分比较(分,±s)

表2 3组患者MEPS评分比较(分,±s)

组别 例数 术前 术后3个月 术后6个月 术后12个月 F值 P值A 组 26 57.52±9.12 82.54±3.45 79.33±6.34 76.13±6.23 7.45 0.04 B 组 25 56.54±7.11 84.12±8.01 72.12±7.12 68.19±5.19 11.26 0.02 C 组 28 57.44±5.12 85.01±6.93 83.63±8.33 80.12±7.12 13.21 0.01 F值 2.06 1.10 4.18 6.13 P值 0.65 0.26 0.04 0.04