精准减压与全椎板切除减压手术治疗腰椎管狭窄症的疗效对比

杨洪佳，李荣文，周长友，魏刚

（本溪市第一人民医院，辽宁本溪 117000）

腰椎管狭窄症（lumbar spinal stenosis，LSS）是临床常见的腰椎退行性疾病，患者以腰痛和下肢间歇性跛行等典型症状为主，对于保守治疗无效者一般以手术为首选的治疗方案[1]。全椎板切除减压手术是LSS患者的经典术式，其疗效可靠，减压彻底，但该术式需广泛切除棘间、棘上韧带和棘突、全部椎板等结构，对脊柱后柱结构破坏较大，甚至引起少数患者下腰痛加重[2]。我院自2013-09-2015-09，对LSS患者采用精准减压手术，取得较好疗效，同时显著减少了手术创伤，现与同期行全椎板切除减压手术治疗的此类患者进行分组对比研究，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

收集我院2013-09-2015-09行减压手术治疗的LSS患者76例，依据手术方式将其分为两组：其中行全椎板切除减压手术41例，作为对照组；行精准减压手术治疗35例，作为观察组。观察组35例中，男 21例，女 14例；年龄 49-73岁，平均（62.5±7.1）岁；病程：1.8-6.5 年，平均（4.3±1.1）年；手术节段：单节段14例，双节段21例。对照组41例中，男23例，女 18例；年龄 52-74岁，平均（63.8±5.9）岁；病程：2.1-8.4 年，平均（4.7±1.2）年；手术节段：单节段 18例，双节段23例。两组患者的性别、年龄、病程、手术节段等一般资料对比，差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 选择标准

纳入标准：①患者有腰痛伴下肢根性痛，或伴下肢间歇性跛行等症状，经X线、CT等影像学检查，确诊为LSS者；②其狭窄节段<3个；③经严格保守治疗不少于3-6个月时间，但症状无明显改善，需行后路减压融合手术者；④随访时间不低于2年者。排除标准：①有脊柱结核、肿瘤和感染性疾病者；②腰椎局部有外伤或手术史者；③伴有严重骨质疏松症，不宜行椎弓根钉内固定者；④伴有严重内科疾病，麻醉等级ASA评分在Ⅲ级以上者。

1.3 手术方法

两组患者均由同一组术者进行手术，患者均取俯卧位，全身麻醉。观察组：采用精准减压手术，经C臂机进行手术节段与切口定位后，取后正中切口，逐层剥离皮肤、肌肉和筋膜组织，沿棘突钝性分离至横突根部，注意勿伤及棘上韧带。拧入椎弓根钉，经C臂机透视确认螺钉位置良好后，进行精准减压操作。术中结合患者的症状与影像学表现拟定减压范围：仅存在单侧下肢症状者，将症状侧的上位椎体下关节突、下位椎体上关节突的反折部分均予以切除，并将部分椎板、黄韧带切除，扩大神经根管结构；若双下肢均有症状、广泛中央管狭窄，则选择症状严重一侧，将其上位椎体下关节突与其下位椎体的上关节突反折部分切除，以高速磨钻辅助椎板咬骨钳将该侧椎板、黄韧带切除，并将对侧硬膜与黄韧带分离，于椎板下潜行切除对侧黄韧带，并注意保留棘突、对侧椎板和小关节结构。仔细探查对侧神经根管，若有狭窄，则切除部分小关节以扩大神经根管。将硬膜囊与神经根牵开，彻底清除椎间盘和软骨终板，以神经根松弛、硬膜囊恢复正常搏动判定为减压良好。将术中切除的自体骨修剪成骨粒并填满合适型号的椎间融合器内，将椎间融合器与剩余的自体骨均植入椎间隙。透视见椎间植骨位置良好后，以椎弓根钉棒加压固定，放置负压引流管，术毕。对照组：采用全椎板切除减压术，采用后正中入路，剥离两侧骶脊肌至小关节，将棘间、棘上韧带和两侧椎板、棘突切除，并保留小关节。将椎间盘、软骨终板清除干净，斜行45°将填满自体骨粒的椎间融合器置入椎间隙内，双侧椎弓根钉棒加压固定，常规放置负压引流管，缝合切口，术毕。

1.4 观察指标

（1）围手术期：记录两组患者的手术时间、出血量、术后住院时间。（2）疗效对比：记录其术前、术后2年时的腰痛与腿痛VAS评分，以及Oswestry功能障碍指数(ODI)改善情况。（3）多裂肌变化情况：对其术前、术后2年进行腰椎MRI检查，以手术节段MRI横截面T2加权像进行观察，以腰大肌信号为参照进行多裂肌信号强度进行评估（图1），将其分为4级：0级正常（多裂肌与腰大肌信号相似）；1级为轻度改变（多裂肌MRI信号轻度升高）；2级为中度改变（MRI信号中度升高，且肌内出现脂肪化）；3级为重度改变（MRI信号重度增高，且肌内广泛脂肪化、出现肌萎缩），具体参照文献[3]的标准。

图1 腰椎多裂肌的MRI信号分级图示

1.5 数据分析

本研究所有数据均以SPSS 19.0软件包进行统计处理，其中计量数据采用t检验，计数资料行卡方检验，等级资料采用秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义；P<0.01为差异有显著统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期比较

两组患者均顺利完成手术，与对照组相比，观察组的手术时间较短，术中出血量较少，且术后住院时间明显缩短，上述组间差异均有显著的统计学意义（P<0.01），见表 1。

其中，观察组1例、对照组2例术后并发脑脊液漏，均予以抗感染、头低脚高体位等处理后康复；对照组1例术后出现术区感染，予以局部清创、抗生素治疗后切口顺利愈合。两组并发症对比，差异无统计学意义（P>0.05）。

表1 两组腰椎管狭窄症患者围手术期指标对比

2.2 组间疗效比较

两组患者术后2年时，其腰痛、腿痛VAS评分与ODI指数均获显著改善（P<0.05）；组间对比，虽然术前各项指标无显著性差异（P>0.05），但观察组术后的腰痛VAS评分显著优于对照组（P<0.05），见表 2-图 2。

表2 两组腰椎管狭窄症患者手术前后VAS评分和ODI指数对比

图2 LSS患者手术前后影像学图片（2a-b:术前CT及MRI资料；2c-d:精准减压手术后CT，提示L5右侧椎板部分切除，左侧椎板完整、两侧侧隐窝充分减压）

2.3 两组多裂肌变化情况

两组患者术前，其多裂肌MRI信号等级以0级和1级为主；术后2年时无一例0级，以2、3级为主，提示术后腰椎多裂肌均有明显退变。组间对比，两组术前的多裂肌MRI信号等级无显著差异（P>0.05）；但观察组术后 3 级占 14.29%（5/35）、对照组占34.15%（14/41），其分布差异有统计学意义（P<0.05），见表 3。

表3 两组手术前后多裂肌MRI信号分级对比

3 讨论

LSS是中老年人常见的腰椎退行性病变，患者表现为长期反复发作的腰痛、下肢根性痛，甚至出现间歇性跛行症状，严重影响了日常生活。对于早期患者，一般以针灸、推拿、药物封闭和理疗等保守治疗为主[4]，对于上述保守治疗无效者，既往以全椎板切除减压手术为治疗的“金标准”[5]。该术式不虽然减压彻底，但广泛切除了椎间盘与骨赘、腰椎韧带复合体、椎板、黄韧带和部分关节突关节等脊柱后柱结构，易引起术后医源性腰椎不稳；且其术中出血量多，不利于患者早日康复。本研究中，采用该术式的对照组患者平均术中出血量达（287.3±65.8）ml，术后住院时间达（6.2±2.5）d。同时，因全椎板切除的手术范围广，术后易引起肌肉、硬膜出现瘢痕粘连，对硬膜造成束窄和牵拉，甚至引起医源性腰椎管狭窄问题[6]。另外，LSS患者多为老年人，往往有多节段的腰椎管狭窄改变，而老年人基础疾病较多，若均予以全椎板切除减压，难免造成手术扩大化，无形中增加了手术风险。

为此，近年来学者们提出“精准减压”的概念[7]，即综合患者术前症状、影像学检查结果，仅针对病变责任区进行有限的椎板切除减压，术中仅切除部分椎板、关节突和黄韧带、椎间盘等结构，充分保留了棘突、大部分椎板和小关节结构，不仅最大限度保持了脊柱稳定性，同时亦避免了棘突韧带复合体被破坏而导致椎旁肌退化的风险。关于精准减压手术治疗LSS的临床报道较多，学者们对其减压效果持肯定态度。其中，Fu等[8]进行的分组对照研究证实，有限椎板切除的减压效果与全椎板切除相近，但手术时间更短、术中出血量亦明显减少（P<0.05）。本研究中，亦得出相近的围手术期对比结果（见表1）。Overdevest等[9]进行的多中心文献荟萃分析认为，有限减压可获得良好的减压效果，且对椎间稳定性维持较好，另外，患者术后的下腰痛改善较全椎板切除减压术更为明显。

本研究的分组对比结果显示，两种手术后2年时的腿痛VAS评分和ODI指数均显著改善，且改善程度相近（P>0.05）；但观察组腰痛VAS评分更低，与Overdevest等[9]的报道保持一致。我们分析其原因，精准减压的手术范围明显减少，对腰椎后部结构起到一定保护作用，且降低了术后椎旁肌退化的风险，腰痛改善更为显著。本研究中，我们参照梁安靖等[3]的多裂肌退变评定方法，采用MRI信号分级为依据，将其分为0-3级，3级为严重退变，0级为正常多裂肌MRI信号。结果发现，观察组术后2年时，其多裂肌退变1级占比37.14%（13/35）、2级占48.57%（17/35），3级仅占 14.29%（5/35）；而对照组中，1 级仅占21.95%（9/41）、2 级占 43.90%（18/41），3 级则高达34.15%（14/41）。结果可见，观察组术后2年的3级退变率显著低于对照组（P<0.05），证实了精准减压手术的优势。近年来，较多学者认为椎间植骨融合手术可加速邻近节段退变[10-11]，但椎间融合可重建脊柱稳定性和保持脊柱的生理曲度，有利于恢复并保持椎间隙高度和椎间孔高度，达到神经根的彻底减压目的，因此本研究的2种术式均予以植骨融合处理，以确保手术效果。

综上所述，与全椎板切除减压手术相比，精准减压手术治疗LSS患者的减压效果可靠，可减少术中出血量、缩短住院时间，减轻术后多裂肌的损伤，较好地保留了脊柱后柱结构的完整性，符合“精准脊柱外科手术”的倡导理念。